拍背对重症颅脑损伤患者气管切开气囊压力的影响

杨凤玲 夏晓 黄庆萍

为保证重症颅脑损伤患者呼吸道通畅，治疗上常为有适应证患者建立人工气道甚至是气管切开，而对气囊压力的科学管理是人工气道护理的重要环节。将人工气道气囊内压力保持在25～30 cm H2O，既可以保证机械通气的有效实施，又可以部分阻挡口鼻咽腔分泌物下行，减少吸入性肺炎的发生[1]。但调整好的人工气道气囊压力常随着时间的推移发生变化[2]。拍背是临床上保持呼吸道通畅常用的护理措施，拍背是否影响气管切开患者的气囊压力将在本研究中进行观察分析。本研究通过测量和比较重症颅脑损伤患者拍背前后气囊压力的变化，了解拍背对气囊压力的影响，及时调整气囊容积，为气管切开气囊压力的监测及调整提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月-2013年7月在本院ICU住院的30例重症颅脑损伤并气管切开的患者，均用高容量低压套囊的PVC导管，导管型号为8.0～8.5，导管使用时间15～30 d，平均26 d。其中男18例，女12例，年龄19～65岁，平均46岁；机械通气10例，非机械通气20例。

1.2 方法 本研究采用自身对照设计方案，分别记录早中晚三次的数值，即采用专用气囊压力表测量气囊压力。在测压时排除患者活动的影响，如体位改变、咳嗽、用力憋气、呃逆、躁动及吸痰等各种影响胸内压的活动，并且是同一名护理人员拍背，分别在三餐前30 min及三餐后2 h进行拍背，避免由于背部和胸壁的震动导致呕吐或者吸入性肺炎的发生。在平静状态下，拍背前测量并记录气囊压力，每次拍背完毕后待患者平静后（约3 min）测量并记录气囊压力的数值。当气囊内压力降至25 cm H2O，即刻补充气囊内气体，将气囊内压力调整在25～30 cm H2O。

拍背的具体做法如下：拍背时患者采取侧卧位，五指并拢，手指关节微屈，掌呈凹式，从肺底由外向内，由下向上轻拍左右两肺，共5个肺叶。每次每一肺叶叩击 1～3 min，120～180次/min，5～15 min/次。力量的强弱、频率以痰液排除顺利、患者耐受为宜，操作时注意观察患者的反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拍背前后平均气囊压力变化的比较 共观察记录90例次拍背前后气囊压力。拍背后气囊压力无变化者6例次，占6.7%，有变化者占84例，占93.3%。拍背后平均气囊压力（25±3.6）cm H2O明显低于拍背前的（28±2.4）cm H2O，差异有统计学意义（t=4.128，P<0.01）。

2.2 拍背前后不良反应发生情况的比较 拍背后的不良反应发生率26.7%明显低于拍背前的96.7%，差异有统计学意义（t=31.093，P<0.01），见表1。

3 讨论

肺部感染是重症颅脑损伤常见的并发症，对于合并肺炎的患者来说，其死亡率明显更高，因此采取科学、有效的护理措施，预防患者肺炎并发症的发生至关重要。由于重症颅脑损伤患者往往病情重，痰液黏稠，经积极治疗病情不能控制或伴有呼吸肌麻痹者，通过拍背振动使痰液及分泌物与气管管壁松动，使之尽可能集中于气管或上呼吸道，便于及时清除分泌物。

表1 拍背前后不良反应发生情况的比较 例（%）

人工气道是促进患者顺利呼吸的重要路径，因此加强护理，对气囊压力进行合理调整至关重要。由于患者切开器官后，呼吸道功能受到严重破坏，致使气囊与声门之间常形成一死腔，导致分泌物过多聚集，因此气囊器套管与导管之间应保持一定的压力，避免两者之间不会出现漏气现象方可。只有这样才能避免胃内容物、口腔分泌物等被患者误吸入气道，进而起到预防吸入性肺炎的作用。此外，还能有效防止气体泄露，在保证通气量的同时，减少对器官黏膜的损害。长期气囊压力过高，会导致气管黏膜受压缺血，甚至发生溃疡和炎症，特别是诱发肺炎。

肺炎是重症颅脑损伤患者常见并发症之一，具有极高的致残率和致死率。相关研究表明，对于重症颅脑损伤患者来说，气管切开后肺部感染几率可增加38.9%，在一定程度上增加患者痛苦的同时，延长了治疗时间，并大大提高了其他合并症的发生率。而肺部感染与气道内痰液阻塞、气囊压力过高造成气管黏膜损伤，出现炎性细胞紧密相关，因此加强拍背，减少痰液黏附、阻塞，对气囊调整至关重要。

护理中强调气囊压力的调整非常重要。气囊压力受气囊注气量影响，还受人工气道的材料及使用时间、患者体位、吞咽反射及吸痰等因素干扰。相关文献表明，气囊充气应在实际应用过程中尽量应用最小封闭压力，进而有效保证对患者的治疗更加顺利，显著缓解患者产生的不适感。在实际护理过程中，体位不同的前提下，压力由大到小排列的顺序依次为：右侧卧位、左侧卧位、平侧卧位、半卧位。也就是说患者右侧卧时，气囊压力最大。而这也充分证明患者在右侧卧位时，气囊对器官黏膜造成的压力最大，同时对器官造成的损伤也最大。因此在实际护理过程中，应选择半卧位，尽量减少对患者器官黏膜造成的损伤。但也有相关文献[3-6]表明，半卧位极易导致患者褥疮的发生，对此可将防褥疮气垫应用在实际护理中。同时还应遵守“最低密闭容积”的原则，即充气刚能密闭气管不漏气为度。

拍背同样是重症颅脑损伤患者日常护理中的重要护理内容之一，其主要通过对患者背部进行右下向上，由外向里的拍打，促进患者支气管部位产生的痰液、分泌物等。通过震击，使其转移到气管中，有利于护理人员对气管内的痰液进行吸取，从而保证患者呼吸道顺畅。在本次研究中，相关结果充分证实了拍背对气囊压力亦有影响。拍背前气囊压力为（28±2.4）cm H2O，拍背后平均气囊压力（25±3.6）cm H2O，气囊压力减少，故在拍背平静后要及时测压校正，防止气囊漏气尤为重要。同时，研究结果还有效证明，拍打可有效缓解患者不良反应，大大降低患者咳嗽、痰多、吸痰困难等不良现象。对此相关护理人员应在实际护理过程中，定时对患者进行翻身、拍打、叩击等，以充分保证患者安全[7-9]。

除了对重型脑损伤患者实施拍背、调整气囊压力等护理措施外，还应注意护理过程中注意以下三点护理措施。（1）强化呼吸道护理细节。定时对患者呼吸道进行湿化，可取生理盐水，并加入一定量的庆大霉素，在保证气管湿润的同时，对所产生的黏稠痰液起到显著的稀释作用。在吸痰时，应选择大小适应的吸痰管，并注意吸痰间隔时间不要小于2 h，吸痰时间不宜超过15 s。在吸痰过程中还应注意吸痰动作应轻柔，尽量缩小对患者气道造成的损伤。定期对患者口腔进行清洁，避免细菌下滑至呼吸道进而引发炎症[10-12]。（2）强化患者体质。根据患者实际情况，对患者采取一定的营养强化措施，可实施静脉滴注营养液，增强患者对肺炎等炎症的抵抗能力，减少患者炎症的发生率，帮助患者尽快恢复正常。（3）避免气管放置时间过长，相关文献[12]表明，患者所带气管时间越长，气囊压力便会越大，气管黏膜受到损伤也越严重。特别是老年患者，由于生理退化，气管壁自身弹性较少，逐渐变硬，很容易导致气管压力过高，因此在实际护理过程中，应根据患者实际情况，及时拔除气管。对于必须长时间置管额患者，则应加强对气囊压力的检测[13]。在对患者气囊压力进行测量时，应先告知患者，避免出现紧张、恐惧等心理。然后将气囊测压表用连接管将其与气管导管小囊紧密连接。用合适的力度对充气手柄进行按压，使其缓缓充气，避免对气管组织造成损伤。对于压力过高者，应进行适当放气，保证气囊测压表的指针位于表盘绿色区域。断开连接管，并检查呼吸机是否存在漏气现象[14-15]。

在ICU治疗中，重症颅脑损伤患者进行气管切开有助于患者保持呼吸舒畅，是治疗过程中的重要环节。拍背能够使积压在患者体内的分泌物与痰液松动，有利于分泌物与痰液的排出。需要注意的是，拍背后，需对患者气囊压力进行实施紧密监控，若气囊体积发生变化，及时采用气囊压力表校正，保证最适宜的气囊压力，以防止漏气及吸入性肺炎的发生[16-17]。

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