支架治疗颈动脉夹层致进展性卒中1例报告并文献复习

2014-11-17张俊红窦连伟王守春

中风与神经疾病杂志 2014年1期

孟坤，张俊红，窦连伟，王守春

颈动脉夹层(carotid artery dissection，CAD)是青年卒中的重要原因，随着多模式影像学技术在临床上的广泛应用，CAD越来越多地被临床认识，临床多采用抗凝及抗血小板治疗，血管成形术治疗CAD的疗效还存在一定争议［1，2］。现将1例颈动脉夹层致进展性卒中患者报道如下。

1 临床资料

患者，男，44岁，因左眼视物模糊、右侧肢体活动不灵3 d入院。患者于入院前45 h前无明显诱因突然出现左眼视物模糊，呈持续性。发病1 h后出现右侧肢体偏瘫，上肢较重，伴有言语笨拙。发病3 h于当地医院诊断为“脑梗死”，给予尿激酶100万U静脉溶栓，给药2 h后上述症状完全缓解。发病24 h再次出现右侧肢体活动不灵，38 h瘫痪明显加重，伴失语，转来我院。病程中伴有左侧颈部及后枕部疼痛。既往体健，无烟酒嗜好，无卒中家族史。入院查体:血压120/80 mmHg，烦躁，不全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性，NIHSS评分16分。入院复查头CT示左侧分水岭区多发脑梗死灶，急检血常规等均未见异常。该患左侧幕上“脑梗死”诊断明确。入院急行全脑血管造影术，显示左侧颈内动脉夹层。与家属沟通后在夹层处植入2枚支架，再次造影示颈内动脉及颅内血管完全通畅。术后即时复查头CT未见出血转化，给予抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经治疗。患者术后一般状态明显好转，术后2 d混合性失语及右侧肌力明显好转，术后5 d患者右侧肢体肌力恢复至4级-，2 w后出院时查体:不完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级+，右侧病理征阳性。出院1个月恢复工作。

2 讨论

颈动脉夹层最早报道于1959年，以往只有通过尸检才能确诊，故临床认为本病罕见。随着血管影像技术的发展，发现颈动脉夹层并非少见。其发病与非特异性或遗传性动脉壁结构和(或)功能异常、外伤等因素有关，所以在青年患者中多见。颈动脉夹层的临床表现多样化，典型的颈动脉夹层三联征为:患侧头痛、霍纳综合征及出现脑或视网膜缺血症状。但仅不到1/3的患者有三联征，若三联征中有2个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层诊断［1］。本例脑梗死患者44岁，伴有左侧颈部、后枕部疼痛，既往无高血压等常见的脑血管病危险因素，均符合颈动脉夹层特征。

CT、MR及DSA等影像学检查是诊断颈动脉夹层的主要手段，DSA检查是诊断颈动脉夹层的金标准。DSA表现为不规则管腔合并近端狭窄，梭形扩张，近端和(或)远端狭窄(串珠或线样征)，双腔，不规则扇形狭窄，静脉期造影剂滞留，其中双腔征、内膜瓣是DSA的主要的特征性表现。常见的间接征象是动脉锥形狭窄(“鼠尾征”或“线样征”，即长节段狭窄)，火焰状闭塞和动脉瘤。据Houser报道的42例自发性颈内动脉夹层的患者中，59%的患者表现为线样征［3］。本例患者造影表现为典型的“线样征”和“双腔征”(如图C所示)。

以往认为夹层主要通过血栓栓塞而非低灌注机制来导致临床事件，所以抗凝和抗血小板治疗是治疗脑动脉夹层的首选药物［2，4］。该患发病3 h溶栓治疗症状明显好转，考虑动脉夹层继发的栓子溶解和促进侧枝循环开放有关。但患者溶栓后21 h再次加重，并且逐渐进展为完全卒中，说明该患除栓塞以外，存在明显低灌注。患者发病已经38 h，溶栓后再次加重17 h，不适合再次溶栓治疗。术前CT显示左侧MCA与ACA分水岭区多发小梗死灶与患者混合性失语及严重偏瘫症状不符，说明患者左侧半球存在大面积低灌注“半暗带”区。支架植入后远端脑血流灌注明显改善，同时患者临床症状开始改善，1 m后恢复正常工作，同时复查CT梗死灶较术前没有增多，说明该患脑动脉夹层主要是因动脉闭塞导致低灌注所致。国外学者回顾140例颈动脉夹层接受支架血管成形术的患者，平均血管造影随12.8 m，结果发现夹层导致的血管狭窄明显改善，继发卒中事件仅占1.4%，该研究认为支架血管成形术能有效改善颈动脉夹层导致的血管狭窄，降低脑梗死发生率［5］。

CAD是中青年缺血性脑卒中的常见病因，对给与抗凝或抗血小板等内科治疗症状见好转反而加重;或发病时间很短、症状严重的卒中患者，应行血管内介入治疗。

［1］胡银宝，王守春.自发性颈动脉夹层分离［J］.国际脑血管病杂志，2011，19:907-910.

［2］Ali MS，Amenta PS，Stakre RM，et al.Intracranial vertebral Artery Dissections:Evolving Perspectives［J］.Interventional Neuroradiology，2012，18:469-483.

［3］Houser OW，Mokri B，Sundt TM，et al.Spontaneous cervical cephalicarterial dissectionand its residuum:angiographic spectrum［J］.AJNR Am J Neuroradio，1984，5(1):27.

［4］Alecu C，Fortrat JO，Ducrocq X，et al.Duplex scanning diagnosis of intenal carotid artery dissections:A case contml study［J］.Cerebro vascular Diseases，2007，23(5-6):441-447.

图1 术前CT示左侧MCA与ACA交界区多发小梗死灶(白色箭头所指)

图3 DSA造影所示，黑色箭头所指的黑色“线样征”为夹层内造影剂滞留所致，前面白色箭头所指白色管腔为真腔内血栓导致造影剂充盈缺损所致，二者构成“双腔征”

［5］Pham MH，Rallme RJ，Amaout O，et al.Endovascular stenting of extracranialcarotidand vertebralarterydissections:a systematic review 0f the literature［J］.Neurosurgery，2011，68(4):856-866.