四联、三联疗法治疗消化性溃疡临床疗效比较

金思思+王琼++++++林贤凡

[摘要] 目的 对比四联、三联疗法根除消化性溃疡幽门螺旋杆菌效果，指导临床用药。方法 收集2012 年10月～2013年5月期间在我院治疗Hp阳性消化性溃疡120例，并随机分组，分别进行含铋剂四联和不含铋剂三联杀Hp治疗2周，分析两组Hp治愈率和根除率。 结果 四联组患者治疗有效率、幽门螺旋杆菌根除率均好于三联组（P<0.05）。 结论 四联疗法对比三联疗法具有疗效高的优点，值得在消化性溃疡患者中推广。

[关键词] 消化性溃疡；四联疗法；三联疗法；幽门螺旋杆菌

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0139-03

临床上常见的消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡，其发病机制现认为与胃酸、胃蛋白酶及幽门螺旋杆菌最相关。其中，研究发现幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）是消化道溃疡的主要致病因素。因此，从病源出发，只有彻底清除幽门螺杆菌，才能减少溃疡的发生率和复发率。传统意义上的三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）一直是根治Hp感染的一线方案，它对Hp的根除率在早期可达90%以上[1]。但随着抗生素的滥用，耐药菌株不断增多，使得Hp根治率出现逐年下降趋势[2]。有研究认为，铋制剂不仅对胃黏膜有保护作用，而且对Hp有抑菌效果[3]。因此在三联疗法的基础上加入铋剂，就成了现在逐年应用增多的四联疗法，现7～14 d的四联疗法已成为一线治疗选择。本文旨在探讨四联与传统三联疗法对于消化性溃疡患者的治疗效果差异，寻找理想的根除Hp方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年10月～2013年5月在我院消化内科治疗的120例Hp阳性的消化性溃疡患者，进行杀Hp治疗及门诊随访。纳入标准：120例患者均经过胃镜确诊为消化性溃疡，13C尿素呼气试验或 14C尿素呼气试验测定阳性，并符合以下条件：①1个月内未使用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、铋剂及抗生素等；②无相关大出血和幽门梗阻、穿孔等并发症；③无相关药物过敏史；④无消化系手术史；⑤非哺乳期女性及孕妇；⑥排除癌性或恶性溃疡；⑦无严重心、肺、肝、肾功能不全等；⑧所有患者为第1次根除Hp治疗。120例患者随机分为两组。其中，四联组60例，男32例，女28例，平均年龄（40.25±1.21）岁；胃溃疡患者28例，十二指肠溃疡患者32例。三联组60例，男33例，女27例，平均年龄（41.25±0.37）岁；胃溃疡患者33例，十二指肠溃疡患者27例。两组患者的性别、年龄及疾病类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物 阿莫西林胶囊（香港澳美制药厂，批号3372150）、克拉霉素片（浙江震元制药有限公司，批号131001）、枸橼酸铋钾胶囊（丽珠集团丽珠制药厂，批号130803）、耐信片（阿斯利康制药有限公司，批号1403077）

1.2.2 四联疗法 抗生素及抑酸剂联合铋剂治疗，枸橼铋钾600 mg、阿莫西林1.0 g、克拉霉素0.5 g、耐信 20 mg均每日两次口服进行治疗，连续服用2周，继以胃黏膜保护剂治疗6周。

1.2.3 三联疗法 以抗生素及抑酸剂的治疗为主，阿莫西林1.0 g、克拉霉素0.5 g、耐信 20 mg均每日两次口服进行治疗，连续服用2周。继以胃黏膜保护剂治疗6周。

1.3 疗效评价标准[4]

治疗结束后4～8周内复查胃镜，疗效评价标准：无效：患者临床症状无改善，胃镜下溃疡面积减少小于50%；好转：患者临床症状缓解，胃镜下溃疡面积减少大于50%；痊愈：患者临床症状消失，胃镜下溃疡愈合；将好转与痊愈都定义为有效。检查13C尿素呼气试验或14C尿素呼气试验，结果阴性者为根除成功，阳性为根除失败。记录患者用药期间的药物不良反应。

1.4 成本-效果分析

从经济学角度出发，对临床用药的成本-效果进行分析，可以更全面了解各种方案的利弊。一般的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。本研究中，两组患者除2周杀Hp的药费不同外，其余费用基本相同，所以计算成本不同是只需计算两种方案2周杀Hp药品费用差异。药品价格参考2012年10月我院价格标准计算，两种用药方案2周根除Hp的成本分别为：四联组：枸橼铋钾 32.2元、阿莫西林25.2元、克拉霉素205.1元、耐信303.8元，共566.3元；三联组：阿莫西林25.2元、克拉霉素205.1元、耐信303.8元，共534.1元。我们进行单位治疗效果的成本分析，依据成本-效果比值越低就可以看出治疗方案性价比越高。

1.5 统计学处理

将两组患者的研究结果（治愈率、Hp根除率）采用χ2检验进行分析（符合方案数据分析），应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

四联组治疗有效率为91.7%，三联组患者治疗有效率为78.3%，含铋剂四联组有效率高于不含铋剂的三联组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者Hp根除率比较

含铋剂四联疗法组和不含铋剂三联疗法组的幽门螺杆菌根除率分别为73.3%和60.0%，四联组好于三联组，但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应比较

患者的不良反应有乏力、恶心、纳差、头晕等，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4两组治疗方案成本-效果分析[5]

四联组治疗方案在治疗有效率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案，具有更好的临床推广价值。见表4。endprint

2.5两组治疗方案敏感度分析

将两者治疗方案费用下调15%，排除价格虚高对结果的影响，进行敏感度分析，其结果支持四联组治疗方案在治愈率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案。见表5。

3 讨论

消化性溃疡指的是消化食物的胃蛋白酶和胃酸对自身胃壁和十二指肠壁进行异常消化，从而导致黏膜组织受破坏，引发了一系列的临床症状和体征。它在临床上是常见的上消化道疾病，危害人类的健康。经研究发现，幽门螺杆菌是引起消化性溃疡主要因素[6]，其与90%以上十二指肠溃疡发生有关[7]。在多种胃肠疾病中，Hp都发挥着重要的传染源作用，其传播途径简单，对象要求低，具很强的传染性[8]。所以，根除Hp可谓是消灭消化性溃疡的重要方法。而选择根治Hp 方案需考虑[9]：①Hp根除率；②溃疡愈合速度；③愈合率；④症状缓解时效；⑤患者依从性；⑥药物耐药性；⑦服药疗程；⑧经济费用。

药物阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，它与青霉素结合蛋白作用，通过抑制细胞壁合成，导致菌体裂解和死亡，对Hp有非常好的灭活效果[10]。而克拉霉素属于大环内酯类抗生素，它的特点是在体外也具有抗Hp作用[11]。因此，曾经的三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）风靡一时，该方案在早期对Hp的根除率达90%以上，而随着抗生素使用的增多，耐药菌株也不断出现，从而使Hp根治率逐年下降[2]。我们渴望一个理想的Hp治疗方案出现。目前比较推崇的四联疗法是在三联的基础上引入铋剂，它不仅能够保护胃黏膜，而且对Hp具有抑制作用，使杀Hp的疗效更强[12]。

本文对两种不同的治疗方法进行疗效比较分析，为消化道溃疡疾病寻找良方。本研究结果显示：含铋剂四联疗法组治疗有效率为91.7%，而不含铋剂三联疗法组患者治疗有效率为78.3%，差异具有统计学意义（P<0.05），两者幽门螺杆菌根除率分别为73.3%和60.0%，四联组的结果好于三联组，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与本次试验对象数量有限有关。Ghadir[13]及甘德琼[14]研究结果均显示四联疗法较三联疗法更能提高治愈率及Hp根除率，支持本试验的结果。

综上所述，四联疗法能够提高患者的治疗有效率及Hp根除率，而且未增加不良反应，因而具有很好的临床推广价值。另从经济学考虑，四联组治疗方案在治疗有效率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案，更加支持其在临床应用的高性价比。当然，时代在进步，医学技术也在不断更新。近年来，多个研究把左氧氟沙星用于根除Hp，取得不错的效果。刘继民[15]应用雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联方案根除幽门螺旋杆菌也有很好效果。此外，也有学者[16]认为潘妥拉唑吸收性强，在胃里能保持pH值高度不变，将它用于杀Hp效果明显、并发症少。因此，如何找到一个更好的抗Hp方案，还需要大家更多的临床实践。

[参考文献]

[1] Berrutti M，Astegiano M，Smedile A，et al. Efficacy of amoxicillinplus clavulanic acid -based triple therapy for Helicobacterpylori eradication：A retrospective study[J]. Pan Minerva Med，2010，52（4）：361-362.

[2] 高志虎，刘瑞. 四联法根除幽门螺杆菌在治疗胃溃疡的临床探讨[J]. 中华实用中西医杂志，2010，23（10）：15-17.

[3] 胡伏莲，周殿元. 幽门螺旋杆菌感染的基础与临床[M]. 北京：中国科学技术出版社，2002：366-369.

[4] 谭秋红. 雷贝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联疗法治疗消化性溃疡75例疗效观察[J]. 中国医药指南，2013，11（6）：111-112.

[5] 陈华文. 三种用药方案根除幽门螺旋杆菌的成本-效果分析[J]. 实用医技杂志，2007，14（14）：1817-1818.

[6] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：384.

[7] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：387-389.

[8] 衣敏，张红梅. 幽门螺杆菌感染补救治疗方案的临床观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，18（14）：126-127.

[9] 中华医学会消化病学分会. 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）[J]. 胃肠病学，2008， 13（1）：42-46.

[10] 张秀芹，彭俊红. 阿莫西林、克拉霉素、法莫替丁联合治疗胃溃疡[J]. 河南职工医学院学报，2006，18（2）：133.

[11] 袁志芳，张川，张澍田，等. 三联疗法根除十二指肠溃疡病患者Hp感染效果及影响因素分析[J]. 山东医药，2009，49（16）：6-8.

[12] 窦志兴. 潘妥拉唑联合克拉霉素根除幽门螺杆菌的临床研究[J]. 中国现代药物应用，2010，4（8）：45-46.

[13] Ghadir MR，Shafaghi A，Iranikhah A，et al. Furazolidone， amoxicillin and omeprazole with or without bismuth for eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J].Turk J Gastroenterol，2011，22（1）：1-5.

[14] 甘德琼. 四联与三联疗法治疗消化性溃疡的疗效对比分析[J]. 中国卫生产业，2013，7：129.

[15] 刘继民. 雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联根除幽门螺旋杆菌临床观察[J]. 中国现代药物应用，2013，7（17）：80-81.

[16] 王佩佳. 潘妥拉唑与奥美拉唑对幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡患者的疗效比较[J]. 中国医药指南，2013，11（3）：570-571.

（收稿日期：2014-06-03）endprint

2.5两组治疗方案敏感度分析

将两者治疗方案费用下调15%，排除价格虚高对结果的影响，进行敏感度分析，其结果支持四联组治疗方案在治愈率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案。见表5。

3 讨论

消化性溃疡指的是消化食物的胃蛋白酶和胃酸对自身胃壁和十二指肠壁进行异常消化，从而导致黏膜组织受破坏，引发了一系列的临床症状和体征。它在临床上是常见的上消化道疾病，危害人类的健康。经研究发现，幽门螺杆菌是引起消化性溃疡主要因素[6]，其与90%以上十二指肠溃疡发生有关[7]。在多种胃肠疾病中，Hp都发挥着重要的传染源作用，其传播途径简单，对象要求低，具很强的传染性[8]。所以，根除Hp可谓是消灭消化性溃疡的重要方法。而选择根治Hp 方案需考虑[9]：①Hp根除率；②溃疡愈合速度；③愈合率；④症状缓解时效；⑤患者依从性；⑥药物耐药性；⑦服药疗程；⑧经济费用。

药物阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，它与青霉素结合蛋白作用，通过抑制细胞壁合成，导致菌体裂解和死亡，对Hp有非常好的灭活效果[10]。而克拉霉素属于大环内酯类抗生素，它的特点是在体外也具有抗Hp作用[11]。因此，曾经的三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）风靡一时，该方案在早期对Hp的根除率达90%以上，而随着抗生素使用的增多，耐药菌株也不断出现，从而使Hp根治率逐年下降[2]。我们渴望一个理想的Hp治疗方案出现。目前比较推崇的四联疗法是在三联的基础上引入铋剂，它不仅能够保护胃黏膜，而且对Hp具有抑制作用，使杀Hp的疗效更强[12]。

本文对两种不同的治疗方法进行疗效比较分析，为消化道溃疡疾病寻找良方。本研究结果显示：含铋剂四联疗法组治疗有效率为91.7%，而不含铋剂三联疗法组患者治疗有效率为78.3%，差异具有统计学意义（P<0.05），两者幽门螺杆菌根除率分别为73.3%和60.0%，四联组的结果好于三联组，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与本次试验对象数量有限有关。Ghadir[13]及甘德琼[14]研究结果均显示四联疗法较三联疗法更能提高治愈率及Hp根除率，支持本试验的结果。

综上所述，四联疗法能够提高患者的治疗有效率及Hp根除率，而且未增加不良反应，因而具有很好的临床推广价值。另从经济学考虑，四联组治疗方案在治疗有效率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案，更加支持其在临床应用的高性价比。当然，时代在进步，医学技术也在不断更新。近年来，多个研究把左氧氟沙星用于根除Hp，取得不错的效果。刘继民[15]应用雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联方案根除幽门螺旋杆菌也有很好效果。此外，也有学者[16]认为潘妥拉唑吸收性强，在胃里能保持pH值高度不变，将它用于杀Hp效果明显、并发症少。因此，如何找到一个更好的抗Hp方案，还需要大家更多的临床实践。

[参考文献]

[1] Berrutti M，Astegiano M，Smedile A，et al. Efficacy of amoxicillinplus clavulanic acid -based triple therapy for Helicobacterpylori eradication：A retrospective study[J]. Pan Minerva Med，2010，52（4）：361-362.

[2] 高志虎，刘瑞. 四联法根除幽门螺杆菌在治疗胃溃疡的临床探讨[J]. 中华实用中西医杂志，2010，23（10）：15-17.

[3] 胡伏莲，周殿元. 幽门螺旋杆菌感染的基础与临床[M]. 北京：中国科学技术出版社，2002：366-369.

[4] 谭秋红. 雷贝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联疗法治疗消化性溃疡75例疗效观察[J]. 中国医药指南，2013，11（6）：111-112.

[5] 陈华文. 三种用药方案根除幽门螺旋杆菌的成本-效果分析[J]. 实用医技杂志，2007，14（14）：1817-1818.

[6] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：384.

[7] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：387-389.

[8] 衣敏，张红梅. 幽门螺杆菌感染补救治疗方案的临床观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，18（14）：126-127.

[9] 中华医学会消化病学分会. 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）[J]. 胃肠病学，2008， 13（1）：42-46.

[10] 张秀芹，彭俊红. 阿莫西林、克拉霉素、法莫替丁联合治疗胃溃疡[J]. 河南职工医学院学报，2006，18（2）：133.

[11] 袁志芳，张川，张澍田，等. 三联疗法根除十二指肠溃疡病患者Hp感染效果及影响因素分析[J]. 山东医药，2009，49（16）：6-8.

[12] 窦志兴. 潘妥拉唑联合克拉霉素根除幽门螺杆菌的临床研究[J]. 中国现代药物应用，2010，4（8）：45-46.

[13] Ghadir MR，Shafaghi A，Iranikhah A，et al. Furazolidone， amoxicillin and omeprazole with or without bismuth for eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J].Turk J Gastroenterol，2011，22（1）：1-5.

[14] 甘德琼. 四联与三联疗法治疗消化性溃疡的疗效对比分析[J]. 中国卫生产业，2013，7：129.

[15] 刘继民. 雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联根除幽门螺旋杆菌临床观察[J]. 中国现代药物应用，2013，7（17）：80-81.

[16] 王佩佳. 潘妥拉唑与奥美拉唑对幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡患者的疗效比较[J]. 中国医药指南，2013，11（3）：570-571.

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2.5两组治疗方案敏感度分析

将两者治疗方案费用下调15%，排除价格虚高对结果的影响，进行敏感度分析，其结果支持四联组治疗方案在治愈率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案。见表5。

3 讨论

消化性溃疡指的是消化食物的胃蛋白酶和胃酸对自身胃壁和十二指肠壁进行异常消化，从而导致黏膜组织受破坏，引发了一系列的临床症状和体征。它在临床上是常见的上消化道疾病，危害人类的健康。经研究发现，幽门螺杆菌是引起消化性溃疡主要因素[6]，其与90%以上十二指肠溃疡发生有关[7]。在多种胃肠疾病中，Hp都发挥着重要的传染源作用，其传播途径简单，对象要求低，具很强的传染性[8]。所以，根除Hp可谓是消灭消化性溃疡的重要方法。而选择根治Hp 方案需考虑[9]：①Hp根除率；②溃疡愈合速度；③愈合率；④症状缓解时效；⑤患者依从性；⑥药物耐药性；⑦服药疗程；⑧经济费用。

药物阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，它与青霉素结合蛋白作用，通过抑制细胞壁合成，导致菌体裂解和死亡，对Hp有非常好的灭活效果[10]。而克拉霉素属于大环内酯类抗生素，它的特点是在体外也具有抗Hp作用[11]。因此，曾经的三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）风靡一时，该方案在早期对Hp的根除率达90%以上，而随着抗生素使用的增多，耐药菌株也不断出现，从而使Hp根治率逐年下降[2]。我们渴望一个理想的Hp治疗方案出现。目前比较推崇的四联疗法是在三联的基础上引入铋剂，它不仅能够保护胃黏膜，而且对Hp具有抑制作用，使杀Hp的疗效更强[12]。

本文对两种不同的治疗方法进行疗效比较分析，为消化道溃疡疾病寻找良方。本研究结果显示：含铋剂四联疗法组治疗有效率为91.7%，而不含铋剂三联疗法组患者治疗有效率为78.3%，差异具有统计学意义（P<0.05），两者幽门螺杆菌根除率分别为73.3%和60.0%，四联组的结果好于三联组，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与本次试验对象数量有限有关。Ghadir[13]及甘德琼[14]研究结果均显示四联疗法较三联疗法更能提高治愈率及Hp根除率，支持本试验的结果。

综上所述，四联疗法能够提高患者的治疗有效率及Hp根除率，而且未增加不良反应，因而具有很好的临床推广价值。另从经济学考虑，四联组治疗方案在治疗有效率和根除率的成本-效果分析结果均优于三联组治疗方案，更加支持其在临床应用的高性价比。当然，时代在进步，医学技术也在不断更新。近年来，多个研究把左氧氟沙星用于根除Hp，取得不错的效果。刘继民[15]应用雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联方案根除幽门螺旋杆菌也有很好效果。此外，也有学者[16]认为潘妥拉唑吸收性强，在胃里能保持pH值高度不变，将它用于杀Hp效果明显、并发症少。因此，如何找到一个更好的抗Hp方案，还需要大家更多的临床实践。

[参考文献]

[1] Berrutti M，Astegiano M，Smedile A，et al. Efficacy of amoxicillinplus clavulanic acid -based triple therapy for Helicobacterpylori eradication：A retrospective study[J]. Pan Minerva Med，2010，52（4）：361-362.

[2] 高志虎，刘瑞. 四联法根除幽门螺杆菌在治疗胃溃疡的临床探讨[J]. 中华实用中西医杂志，2010，23（10）：15-17.

[3] 胡伏莲，周殿元. 幽门螺旋杆菌感染的基础与临床[M]. 北京：中国科学技术出版社，2002：366-369.

[4] 谭秋红. 雷贝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联疗法治疗消化性溃疡75例疗效观察[J]. 中国医药指南，2013，11（6）：111-112.

[5] 陈华文. 三种用药方案根除幽门螺旋杆菌的成本-效果分析[J]. 实用医技杂志，2007，14（14）：1817-1818.

[6] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：384.

[7] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：387-389.

[8] 衣敏，张红梅. 幽门螺杆菌感染补救治疗方案的临床观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，18（14）：126-127.

[9] 中华医学会消化病学分会. 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）[J]. 胃肠病学，2008， 13（1）：42-46.

[10] 张秀芹，彭俊红. 阿莫西林、克拉霉素、法莫替丁联合治疗胃溃疡[J]. 河南职工医学院学报，2006，18（2）：133.

[11] 袁志芳，张川，张澍田，等. 三联疗法根除十二指肠溃疡病患者Hp感染效果及影响因素分析[J]. 山东医药，2009，49（16）：6-8.

[12] 窦志兴. 潘妥拉唑联合克拉霉素根除幽门螺杆菌的临床研究[J]. 中国现代药物应用，2010，4（8）：45-46.

[13] Ghadir MR，Shafaghi A，Iranikhah A，et al. Furazolidone， amoxicillin and omeprazole with or without bismuth for eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J].Turk J Gastroenterol，2011，22（1）：1-5.

[14] 甘德琼. 四联与三联疗法治疗消化性溃疡的疗效对比分析[J]. 中国卫生产业，2013，7：129.

[15] 刘继民. 雷贝拉唑、丽珠得乐、克拉霉素、呋喃唑酮四联根除幽门螺旋杆菌临床观察[J]. 中国现代药物应用，2013，7（17）：80-81.

[16] 王佩佳. 潘妥拉唑与奥美拉唑对幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡患者的疗效比较[J]. 中国医药指南，2013，11（3）：570-571.

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