品管圈在降低硬膜外麻醉穿破硬膜率中的应用

李峥

[摘要] 目的 探讨品管圈活动在减少硬膜外麻醉穿破硬膜人次中的应用效果。 方法 成立品管圈质量控制小组，以“降低硬膜外麻醉穿破硬膜率”为主题，对手术室内硬膜外麻醉穿破硬膜的情况进行调查，并分析该并发症发生的原因，设定目标，制定方案并组织实施，进行效果评价。结果 按照方案实施后，手术室硬膜外麻醉穿破硬膜率由原来的0.88%降至现在的0.46%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过品管圈活动有效地降低了科室硬膜外麻醉穿破硬膜率，减少了患者的痛苦和医疗纠纷的发生。

[关键词] 品管圈；硬膜外麻醉；刺破硬膜

[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）30-0101-03

品管圈（quality control circle，QCC）这个概念起始于1950年，是Deming教授的一个统计方法课程，后来又出现于1954年Juran教授的质量管理课程。品管圈是指由相同、相近或互补的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般5～8人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC777手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。品管圈是一种让工作人员参与管理以提高质量的组织机制。目前品管圈已成为国内各大医院重要的医疗质量改进方法之一，全国各大小医院均积极参与及应用，解决了医院内科室的各个方面的很多问题，并且使医院内部各项作业也得到了相关的改善。目的是为了推行质量管理的有效模式，提升全院解决问题的能力，使医院“上下一体，团结和谐[2，3]”。

硬膜外麻醉是椎管内麻醉的一种。对于某些疾病和手术而言，硬膜外麻醉不失为一种最佳选择。它能够减轻手术引起的应激反应，减少术中失血。另外，该技术已经拓展到术后或非手术患者的镇痛领域。因此，硬膜外麻醉是现代麻醉学不可缺少的组成部分，也是每一位麻醉医师都应熟练掌握的基本技能之一[4]。硬膜外麻醉较腰麻的优点是穿刺后头痛发生率低，通过留置硬膜外导管可以延长和扩展阻滞的范围和时间。但硬膜外麻醉是一种盲探性穿刺，穿刺针穿破硬膜是其一种并发症，患者有可能会出现严重的术后头痛或神经损伤等并发症。如果未及时发现，大量局麻药误入蛛网膜下腔，可能会导致阻滞平面异常升高或全脊麻[5-8]。随着社会的进步，患者对医疗质量的要求越来越高。硬膜外麻醉穿破硬膜后头痛已不是一个简单的麻醉并发症，许多医院已按照不良事件来对待。个别患者甚至状告麻醉医师要求赔偿，引发许多医患纠纷。为降低这一事件的发生率，我院手术室进行了品管圈活动，取得较好的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年9月～2013年2月间发生的硬膜外麻醉穿破硬膜事件与2013年3～8月间发生的硬膜外麻醉穿破硬膜事件进行调查对比。2012年9月～2013年2月硬膜外麻醉手术2592例，其中男1025例，女1567例；年龄19～68岁，平均（42.34±11.32）岁。2013年3～8月硬膜外麻醉手术3018例，其中男1157例，女1861例；年龄18～69岁，平均（41.85±12.21）岁。两组在性别、年龄上无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 品管圈人员组成

7名手术室麻醉医师，其中副主任医师2名，主治医师2名，住院医师3名。集体推荐1名圈长，科主任参与督导工作，每1～2周活动1次，活动内容即及时对本轮工作中出现的问题进行分析、讨论、评价及反馈，然后做好相关记录，以便今后持续改进。

1.3 方法

1.3.1 P（plan）计划阶段 在确定了主题“降低硬膜外麻醉穿破硬膜率”后，将改善目标值定为0.50%。圈员们集思广益，主动寻找工作中疏忽的细节，发现刺破硬膜的发生原因基本可以归纳为：①患者原因：解剖异常、既往硬膜外穿刺史、硬膜外间隙有粘连、因精神高度紧张或疼痛敏感不能一直保持正常体位等[9]。②麻醉医师原因：解剖不熟悉、操作技术不熟练、用力过大过猛、注意力不集中、反复穿刺等[10、11]。③局部钙化组织或血栓阻塞穿刺针[12]。④穿刺针太过锋利、硬膜外导管过硬等。（1）运用特性要因图法（又称“鱼骨图法”）见表1。对引起刺破硬膜的主要原因进行分析。（2）用柏拉图找出误刺破硬膜的主要原因见表2。

1.3.2 D（do）执行阶段 根据表2的主要原因分析，发现排在前三位的主要原因是：医生操作技术不熟练、反复穿刺和患者既往有硬膜外穿刺史。全体圈员运用“头脑风暴”讨论出解决这些造成硬膜外麻醉穿破硬膜主要原因的对策，最终决定实施如下方案：①加强对麻醉基础知识和基本技能的学习，定期由高年资老师讲课指导并考核。由于低年资住院医师和进修实习人员对操作技术及专业知识掌握的不够熟练易造成各种差错，因此，各品管圈圈员带头在每周六上午或每周四下午开展有计划的讲课、指导以及答疑。讲课内容要包括：椎管的解剖、椎管内麻醉的生理学基础、穿刺技术、常用药物、影响阻滞平面的因素、椎管内麻醉的意外及并发症等[3]。要求低年资医师和进修实习医师原则上必须每次参加，授课内容提前上交科室主任审核，并将学习的内容打印成册，每月装订整理1次，以便大家以后翻阅回顾。之后针对近期工作中遇到的问题提出问题或意见，大家相互讨论，并制定解决问题的新方法。②新手上岗培训。其中制定新手上岗的培训流程：熟悉医院的20条核心制度以及本科室的相关制度、个人岗位职责，熟悉常规专业技术操作规程。并选拔带教老师成立带教小组，每次操作必须有带教老师在旁指导，未考核合格之前不得私自独立操作。③对于多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不准反复穿刺，必要时可改变麻醉方式。④制定自我约束条例。硬膜外穿刺操作时不允许拉家常，聊闲话，认真操作，注意力集中，确保错误少发生。⑤仔细挑选，弃掉不合适的穿刺针及过硬的导管，必要时和商家联系更换。endprint

1.3.3 C（check）检查阶段 圈长每天检查并统计硬膜外麻醉操作情况，对存在的问题分析原因，提出整改措施，并进行循环再教育，直至达到目标。

1.3.4 A（action）巩固阶段 （A）全科坚持每周学习专业技术操作规范，多讨论多总结。（B）坚持质量持续改进，及时查找问题并补缺。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS12.0统计学软件进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率数据比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动的有形成果

通过QCC活动的良性干预，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原来的0.88%降至0.46%，完成了既定目标0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比较见表3。改善前后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 QCC活动的无形成果

本次活动中，相关人员都能积极主动地发挥自己的特长。组员们订立目标，根据目标结合实际提出工作中存在的问题，一起商讨，研究出对策和解决问题的办法，组员信心倍增，认为通过活动提高了自身沟通协调能力、责任心、活动积极性、团队精神及专业技术水平，发掘了潜能，认识到自身的价值。

3 讨论

麻醉是一种高风险职业，减少患者疼痛及避免麻醉风险是麻醉医师应尽的责任。全面理解脊柱的解剖特点是熟练掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉师不仅要熟悉脊柱的表面解剖结构，还必须在头脑中形成脊柱深层结构的三维立体解剖图像，同时还要掌握皮肤节段、脊髓神经、椎体之间的关系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及时发现及时处理，有可能会引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神经损伤、头痛等不良后果，重者有可能会有生命危险，是医患纠纷的导火索。因此对于每一位拟实施硬膜外麻醉的患者，都应进行必要的监测，操作场所应备气道管理和复苏的设备，并随时可用。另外，摆体位前要备好所有物品，尽量缩短操作时间，以减少患者不适。如果患者要求，在操作前还可以轻度镇静，减轻患者的恐惧感使其能够配合操作。穿刺成功后要给予试验剂量的药物，用来判断硬膜外麻醉针或导管在硬膜外隙内还是误入硬膜外隙静脉或蛛网膜下腔。一旦发生了相关的并发症，要跟患者、家属及管床医生及时沟通并采取相关的措施，以减少不必要的纠纷和事故发生。

作为一名合格的麻醉医师，需要依靠自身的努力，通过临床实践提高业务技能，丰富专业理论知识，当然，好老师的培养和同事朋友间的切磋与互助，也是促其成才的重要客观条件。而我们本次的品管圈活动正是给大家提供了一个很好的平台，让广大青年麻醉师能够树立自己的责任感，养成谦虚谨慎的工作态度，同时掌握精湛的医术，以更好地服务患者，使之安全度过手术关。

品管圈建立了自下而上的质量改善模式，使广大一线工作人员成为了活动的主体，打破以往自上而下行政命令的改善模式。这样不仅提高了一线人员的管理知识与技能，使其拥有了更多的参与权及自主权，能够通过激发其主观能动性来提高组织的凝聚力，同时也培养了领导统御人才的能力，提高了机构形象，患者的就诊满意度也有了大幅度提高。通过PDCA（计划、实施、检查、处置）这个循环的实施，不难看出，经过本次品管圈的活动，科室一线工作人员在圈活动中提高了专业知识的熟练度，不断发现问题并主动去解决问题，全面提升了每个人员解决问题的能力，从要我做到我要做，自发地行动起来。在活动中圈员们加强了彼此间的交流，有助于营造科室愉快的工作气氛，使大家意识到本身工作的重要性与职责所在。而品管圈后期的各种相关文章的发表，又可以锻炼圈成员的科研写作能力。由于以上各种解决问题的办法均为各圈员应用头脑风暴、讨论分析得出的，故其可行性高，实施起来容易被接受，落实率高，最终有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，为患者的麻醉安全做出了贡献。

[参考文献]

[1] 金华，胡静. 品管圈活动对降低静脉重新穿刺率的影响观察[J]. 上海预防医学，2013，25（8）：487-488.

[2] 王临润，汪洋，张相宜，等. 品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J]. 中国医药导报，2012，31（6）：823-826.

[3] 曹华华，邓慧，胡妍，等. 品管圈在降低颈丛麻醉术后排尿障碍中的应用[J]. 当代医学，2013，19（1）：153-154.

[4] 王伟鹏，李立环. 椎管内麻醉临床麻醉学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2004：609-627.

[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 椎管内麻醉的意外及并发症.现代麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：1101-1105.

[6] 杜春明. 硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反张一例[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：117.

[7] 李应强. 规范化操作高位硬膜外麻醉对手术效果的影响[J]. 当代医药论丛，2014，12（1）：97.

[8] 姚军. 连续硬膜外麻醉导管误置入血管的分析[J]. 中国医药指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陈德友. 硬膜外阻滞麻醉时穿破硬脊膜后的处理[J]. 重庆医学，2009，38（15）：1900.

[10] 杨帆，许斌兵. 腰硬联合麻醉后头痛49例分析[J]. 现代临床医学，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吴仲烨，任斐，等. “把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术的临床分析[J]. 中国当代医药，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陈开文，胡慧英. 椎管内麻醉穿刺针被堵塞分析[J].实用医学杂志，2009，25（4）：643.

（收稿日期：2014-05-21）endprint

1.3.3 C（check）检查阶段 圈长每天检查并统计硬膜外麻醉操作情况，对存在的问题分析原因，提出整改措施，并进行循环再教育，直至达到目标。

1.3.4 A（action）巩固阶段 （A）全科坚持每周学习专业技术操作规范，多讨论多总结。（B）坚持质量持续改进，及时查找问题并补缺。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS12.0统计学软件进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率数据比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动的有形成果

通过QCC活动的良性干预，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原来的0.88%降至0.46%，完成了既定目标0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比较见表3。改善前后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 QCC活动的无形成果

本次活动中，相关人员都能积极主动地发挥自己的特长。组员们订立目标，根据目标结合实际提出工作中存在的问题，一起商讨，研究出对策和解决问题的办法，组员信心倍增，认为通过活动提高了自身沟通协调能力、责任心、活动积极性、团队精神及专业技术水平，发掘了潜能，认识到自身的价值。

3 讨论

麻醉是一种高风险职业，减少患者疼痛及避免麻醉风险是麻醉医师应尽的责任。全面理解脊柱的解剖特点是熟练掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉师不仅要熟悉脊柱的表面解剖结构，还必须在头脑中形成脊柱深层结构的三维立体解剖图像，同时还要掌握皮肤节段、脊髓神经、椎体之间的关系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及时发现及时处理，有可能会引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神经损伤、头痛等不良后果，重者有可能会有生命危险，是医患纠纷的导火索。因此对于每一位拟实施硬膜外麻醉的患者，都应进行必要的监测，操作场所应备气道管理和复苏的设备，并随时可用。另外，摆体位前要备好所有物品，尽量缩短操作时间，以减少患者不适。如果患者要求，在操作前还可以轻度镇静，减轻患者的恐惧感使其能够配合操作。穿刺成功后要给予试验剂量的药物，用来判断硬膜外麻醉针或导管在硬膜外隙内还是误入硬膜外隙静脉或蛛网膜下腔。一旦发生了相关的并发症，要跟患者、家属及管床医生及时沟通并采取相关的措施，以减少不必要的纠纷和事故发生。

作为一名合格的麻醉医师，需要依靠自身的努力，通过临床实践提高业务技能，丰富专业理论知识，当然，好老师的培养和同事朋友间的切磋与互助，也是促其成才的重要客观条件。而我们本次的品管圈活动正是给大家提供了一个很好的平台，让广大青年麻醉师能够树立自己的责任感，养成谦虚谨慎的工作态度，同时掌握精湛的医术，以更好地服务患者，使之安全度过手术关。

品管圈建立了自下而上的质量改善模式，使广大一线工作人员成为了活动的主体，打破以往自上而下行政命令的改善模式。这样不仅提高了一线人员的管理知识与技能，使其拥有了更多的参与权及自主权，能够通过激发其主观能动性来提高组织的凝聚力，同时也培养了领导统御人才的能力，提高了机构形象，患者的就诊满意度也有了大幅度提高。通过PDCA（计划、实施、检查、处置）这个循环的实施，不难看出，经过本次品管圈的活动，科室一线工作人员在圈活动中提高了专业知识的熟练度，不断发现问题并主动去解决问题，全面提升了每个人员解决问题的能力，从要我做到我要做，自发地行动起来。在活动中圈员们加强了彼此间的交流，有助于营造科室愉快的工作气氛，使大家意识到本身工作的重要性与职责所在。而品管圈后期的各种相关文章的发表，又可以锻炼圈成员的科研写作能力。由于以上各种解决问题的办法均为各圈员应用头脑风暴、讨论分析得出的，故其可行性高，实施起来容易被接受，落实率高，最终有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，为患者的麻醉安全做出了贡献。

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[7] 李应强. 规范化操作高位硬膜外麻醉对手术效果的影响[J]. 当代医药论丛，2014，12（1）：97.

[8] 姚军. 连续硬膜外麻醉导管误置入血管的分析[J]. 中国医药指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陈德友. 硬膜外阻滞麻醉时穿破硬脊膜后的处理[J]. 重庆医学，2009，38（15）：1900.

[10] 杨帆，许斌兵. 腰硬联合麻醉后头痛49例分析[J]. 现代临床医学，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吴仲烨，任斐，等. “把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术的临床分析[J]. 中国当代医药，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陈开文，胡慧英. 椎管内麻醉穿刺针被堵塞分析[J].实用医学杂志，2009，25（4）：643.

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1.3.3 C（check）检查阶段 圈长每天检查并统计硬膜外麻醉操作情况，对存在的问题分析原因，提出整改措施，并进行循环再教育，直至达到目标。

1.3.4 A（action）巩固阶段 （A）全科坚持每周学习专业技术操作规范，多讨论多总结。（B）坚持质量持续改进，及时查找问题并补缺。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS12.0统计学软件进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率数据比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC活动的有形成果

通过QCC活动的良性干预，硬膜外麻醉穿破硬膜率由原来的0.88%降至0.46%，完成了既定目标0.50%。改善前后硬膜外麻醉穿破硬膜率的比较见表3。改善前后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 QCC活动的无形成果

本次活动中，相关人员都能积极主动地发挥自己的特长。组员们订立目标，根据目标结合实际提出工作中存在的问题，一起商讨，研究出对策和解决问题的办法，组员信心倍增，认为通过活动提高了自身沟通协调能力、责任心、活动积极性、团队精神及专业技术水平，发掘了潜能，认识到自身的价值。

3 讨论

麻醉是一种高风险职业，减少患者疼痛及避免麻醉风险是麻醉医师应尽的责任。全面理解脊柱的解剖特点是熟练掌握硬膜外麻醉的前提，每一位麻醉师不仅要熟悉脊柱的表面解剖结构，还必须在头脑中形成脊柱深层结构的三维立体解剖图像，同时还要掌握皮肤节段、脊髓神经、椎体之间的关系。硬膜外麻醉穿破硬膜如不能及时发现及时处理，有可能会引起全脊髓麻醉、脊髓和脊神经损伤、头痛等不良后果，重者有可能会有生命危险，是医患纠纷的导火索。因此对于每一位拟实施硬膜外麻醉的患者，都应进行必要的监测，操作场所应备气道管理和复苏的设备，并随时可用。另外，摆体位前要备好所有物品，尽量缩短操作时间，以减少患者不适。如果患者要求，在操作前还可以轻度镇静，减轻患者的恐惧感使其能够配合操作。穿刺成功后要给予试验剂量的药物，用来判断硬膜外麻醉针或导管在硬膜外隙内还是误入硬膜外隙静脉或蛛网膜下腔。一旦发生了相关的并发症，要跟患者、家属及管床医生及时沟通并采取相关的措施，以减少不必要的纠纷和事故发生。

作为一名合格的麻醉医师，需要依靠自身的努力，通过临床实践提高业务技能，丰富专业理论知识，当然，好老师的培养和同事朋友间的切磋与互助，也是促其成才的重要客观条件。而我们本次的品管圈活动正是给大家提供了一个很好的平台，让广大青年麻醉师能够树立自己的责任感，养成谦虚谨慎的工作态度，同时掌握精湛的医术，以更好地服务患者，使之安全度过手术关。

品管圈建立了自下而上的质量改善模式，使广大一线工作人员成为了活动的主体，打破以往自上而下行政命令的改善模式。这样不仅提高了一线人员的管理知识与技能，使其拥有了更多的参与权及自主权，能够通过激发其主观能动性来提高组织的凝聚力，同时也培养了领导统御人才的能力，提高了机构形象，患者的就诊满意度也有了大幅度提高。通过PDCA（计划、实施、检查、处置）这个循环的实施，不难看出，经过本次品管圈的活动，科室一线工作人员在圈活动中提高了专业知识的熟练度，不断发现问题并主动去解决问题，全面提升了每个人员解决问题的能力，从要我做到我要做，自发地行动起来。在活动中圈员们加强了彼此间的交流，有助于营造科室愉快的工作气氛，使大家意识到本身工作的重要性与职责所在。而品管圈后期的各种相关文章的发表，又可以锻炼圈成员的科研写作能力。由于以上各种解决问题的办法均为各圈员应用头脑风暴、讨论分析得出的，故其可行性高，实施起来容易被接受，落实率高，最终有效地降低了硬膜外麻醉穿破硬膜率，为患者的麻醉安全做出了贡献。

[参考文献]

[1] 金华，胡静. 品管圈活动对降低静脉重新穿刺率的影响观察[J]. 上海预防医学，2013，25（8）：487-488.

[2] 王临润，汪洋，张相宜，等. 品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J]. 中国医药导报，2012，31（6）：823-826.

[3] 曹华华，邓慧，胡妍，等. 品管圈在降低颈丛麻醉术后排尿障碍中的应用[J]. 当代医学，2013，19（1）：153-154.

[4] 王伟鹏，李立环. 椎管内麻醉临床麻醉学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2004：609-627.

[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 椎管内麻醉的意外及并发症.现代麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：1101-1105.

[6] 杜春明. 硬脊膜穿破硬膜外注射致角弓反张一例[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：117.

[7] 李应强. 规范化操作高位硬膜外麻醉对手术效果的影响[J]. 当代医药论丛，2014，12（1）：97.

[8] 姚军. 连续硬膜外麻醉导管误置入血管的分析[J]. 中国医药指南，2013，11（30）：137-138.

[9] 陈德友. 硬膜外阻滞麻醉时穿破硬脊膜后的处理[J]. 重庆医学，2009，38（15）：1900.

[10] 杨帆，许斌兵. 腰硬联合麻醉后头痛49例分析[J]. 现代临床医学，2012，38（5）：360-361.

[11] 胡彬，吴仲烨，任斐，等. “把持式”持续正压硬脊膜外腔穿刺术的临床分析[J]. 中国当代医药，2013，20（24）：101-102.

[12] 程磊，陈开文，胡慧英. 椎管内麻醉穿刺针被堵塞分析[J].实用医学杂志，2009，25（4）：643.

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