不同剂量丙泊酚对儿童麻醉深度、应激反应和血流动力学的影响

王文勇++王筱斐

[摘要] 目的 探讨不同剂量丙泊酚对患儿麻醉深度、应激反应、血流动力学的影响。方法 选择下腹部手术患儿60例的临床资料进行回顾性分析，根据丙泊酚的使用剂量分为3组。第1组21例，丙泊酚起始维持剂量10 mg/（kg·h），后每隔20min减量2 mg/（kg·h），以6 mg/（kg·h）维持到缝皮；第2组19例，丙泊酚初始维持剂量15 mg/（kg·h），20 min后减量为10 mg/（kg·h），40 min后减量为8 mg/（kg·h）维持到缝皮；第3组20例，丙泊酚初始维持剂量20 mg/（kg·h），后每隔20 min减量5 mg/（kg·h），以10 mg/（kg·h）维持到缝皮。评价3组患儿不同时间点BIS、血流动力学以及应激反应。 结果 第2组和第3组在各时间点麻醉深度大于第1组（P<0.01）。第3组对MAP和心率有明显的抑制作用。第1组的应激反应较第2组和第3组强（P<0.05）。 结论 丙泊酚用于儿童全麻按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）维持麻醉，患儿既可以达到较满意的麻醉深度，并且对应激反应和血流动力学的影响较轻。

[关键词] 丙泊酚；麻醉深度；应激反应；血流动力学

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0048-04

丙泊酚是临床常用麻醉药，在成人麻醉中其临床效应等非常明确，但是儿童的药代动力学与成人存在差异，并且年龄、体质量对药代动力学均有影响。研究显示，按照成人单位时间、单位体重的维持用量，儿童常不能达到较好的抑制应激反应的效果[1]。本研究通过对60例患儿的临床资料进行回顾性分析，分析不同的用药剂量对患儿麻醉深度、应激反应、血流动力学的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1～12月在我院行择期开腹手术的患儿60例的临床资料，所有患儿均为择期腹部手术，手术时间不超过2 h，拟在全麻下手术，ASA分级均为Ⅰ级，未合并其他系统疾病。其中男33例，女27例，年龄3～9岁，平均年龄（5.8±1.2）岁。其中急性阑尾炎22例，原发性腹膜炎14例，Meckels憩室12例，急性肠套叠10例，结肠息肉2例。根据丙泊酚剂量不同分为3组。第1组21例，男11例，女10例，平均年龄（5.6±1.7）岁；第2组19例，男10例，女9例，平均年龄（5.9±2.0）岁；第3组20例，男12例，女8例，平均年龄（5.7±1.5）岁。3组性别比、平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2麻醉方法

所有患儿均完善术前准备，术前30 min阿托品（浙江万邦药业有限公司，国药准字H13022140）0.01 mg/kg，鲁米那（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020381）5 mg/kg肌肉注射。入室后开放静脉通路。咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H2011 3433）（0.1 mg/kg）、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）（2 mg/kg）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）（1 μg/kg）、维库溴铵（海南斯达，国药准字H20065177）（0.1 mg/kg）诱导下气管插管，维持机械通气。维持麻醉：维库溴铵0.1 mg/（kg·h），舒芬太尼（0.5～1.0）μg/（kg·h），加不同剂量丙泊酚。丙泊酚用量：第1组，起始维持剂量10 mg/（kg·h），20 min后减量为8 mg/（kg·h），40 min后减量为6 mg/（kg·h）维持到缝皮；第2组初始维持剂量15 mg/（kg·h），20 min后减量为10 mg/（kg·h），40 min后减量为8 mg/（kg·h）维持到缝皮；第3组初始维持剂量20 mg/（kg·h），20 min后减量为15 mg/（kg·h），40 min后减量为10 mg/（kg·h）维持到缝皮。

1.3评价项目

分别在麻醉诱导之前、气管插管前1 min、气管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手术探查时、手术结束时检测患儿BIS、MAP、心率、皮质醇（血浆皮质醇浓度测定采用放射免疫法）、血糖水平，在切皮前1 min、手术探查时、手术结束时检测患儿丙泊酚的血药浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用F检验和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 3组不同时间点丙泊酚血药浓度比较

第2组和第3组不同时间点血药浓度显著高于第1组（P<0.01）。见表1。

2.2 3组不同时间点麻醉深度比较

3组在气管插管前1 min及以后的各时间点，BIS均显著低于麻醉诱导前（P<0.01）。而第2组和第3组在气管插管前1 min及以后的各时间点均显著低于第1组（P<0.01）。见表2。

2.3 3组不同时间点血流动力学比较

第1组MAP在气管插管后1 min、切皮后1 min和手术探查时较麻醉诱导前显著升高，第2组变化不明显，第3组在手术结束时MAP显著低于麻醉诱导前（P<0.01）。第3组在手术探查时和手术结束时心率显著低于麻醉诱导前（P<0.05）。第3组对MAP和心率有明显的抑制作用。见表3。

2.4 3组患者不同时间点应激反应比较

第1组在气管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手术探查时各时间点皮质醇水平显著高于麻醉诱导前，而第2组在切皮后1 min、手术探查时皮质醇水平显著高于麻醉诱导前（P<0.05）。第1组在手术探查时和手术结束时血糖水平显著高于麻醉诱导前，而第2组在手术探查时血糖水平显著高于麻醉诱导前（P均<0.05）。第1组的应激反应较第2组和第3组强（P<0.05）。见表4。endprint

3讨论

丙泊酚化学名为2，6-双异丙基苯酚，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静的一种快速、短效静脉麻醉药，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速、功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点[2，3]。其通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率则变化不明显[4-6]。在本研究中，第1组和第2组心率变化不明显，而第3组在手术探查时和手术结束时心率有显著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响，其还能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛药。丙泊酚麻醉诱导通常平稳，极少出现兴奋。在麻醉诱导期间，由于剂量、使用的术前用药和其他药物，可能会发生低血压和短暂性呼吸。

脑电双频指数（bispectral index，BIS）是指测定脑电图线性成分（频率和功率），是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法[7，8]。一般认为BIS值为85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制[9]。本研究中，第2组和第3组麻醉深度显著高于第1组，第1组在各时间点处于镇静状态，而BIS值在40～65之间时符合麻醉要求。第2组和第3组在各时间点均在40～65之间，但是第3组在手术结束时，平均BIS值接近40，其麻醉深度显著高于第2组。以上结果提示儿童与成人相比，需要较高的剂量才能达到麻醉要求。

手术对患儿是一种应激源，手术操作以及麻醉均会引起患儿发生应激反应。适当的应激对机体提高免疫能力有一定的积极作用，但是过度的应激反应会导致内稳态的失衡，从而诱发一系列的并发症[10-13]。在本研究中，第1组患儿在麻醉维持后期应激反应明显高于第2组和第3组。儿童体液占总体重的比例更大，细胞外液量大，而脂肪比例低，血浆有利药物浓度高，药物分布容积大，这些均使儿童需要更快的输注速度以达到与成人相同的血药浓度，而过快的输注速度，容易导致心率和血压下降[14，15]。在本研究中，第3组患儿手术过程中有MAP和心率下降的情况，这与较高的血药浓度导致心率抑制、心输出量下降、外周血管阻力下降、压力感受器被抑制等有关。

综上所述，丙泊酚用于儿童全麻中，按照成人剂量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）维持麻醉达不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）维持麻醉患儿麻醉深度过深，并且对血流动力学的抑制作用较明显；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）维持麻醉，患儿既可以达到较满意的麻醉深度，并且对皮质醇、血糖、心率、血压的影响较轻。

[参考文献]

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[6] 汪玉珍. 氯胺酮复合丙泊酚在小儿麻醉中的应用[J]. 基层医学论坛，2014，18（5）： 569-570.

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[8] 甘美勤. 脑电双频指数在丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉下妇科腔镜手术中的应用[J]. 医药论坛杂志，2014，35（3）：107-108.

[9] 陈祖涛，彭会丽，张瑞权，等. 脑电双频指数的临床应用[J].中国实用医药，2014，9（3）：127-128.

[10] 张锦英，沈途，刘国利. 瑞芬太尼对胃癌全麻手术患者应激反应的影响[J]. 山东医药，2010，50（47）：70-71.

[11] 马平，付东英. 观察手术室整体护理对妇科手术患者围手术期应激反应的影响[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2014，14（8）：281-282.

[12] Chow CW，Herrera Abreu MT，Suzuki T，et al. Oxidative stress and acute lung injury[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2003，29（4）：427-431.

[13] 任芹，许华. 围术期应激反应后行为改变的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（11）：153-154.

[14] 蔡强. 不同麻醉方式对小儿腹腔镜手术应激反应的影响[J]. 中外医疗，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊锡，刘景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉诱导在婴儿唇裂修复术中的临床观察[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，7（13）：186-188.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

3讨论

丙泊酚化学名为2，6-双异丙基苯酚，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静的一种快速、短效静脉麻醉药，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速、功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点[2，3]。其通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率则变化不明显[4-6]。在本研究中，第1组和第2组心率变化不明显，而第3组在手术探查时和手术结束时心率有显著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响，其还能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛药。丙泊酚麻醉诱导通常平稳，极少出现兴奋。在麻醉诱导期间，由于剂量、使用的术前用药和其他药物，可能会发生低血压和短暂性呼吸。

脑电双频指数（bispectral index，BIS）是指测定脑电图线性成分（频率和功率），是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法[7，8]。一般认为BIS值为85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制[9]。本研究中，第2组和第3组麻醉深度显著高于第1组，第1组在各时间点处于镇静状态，而BIS值在40～65之间时符合麻醉要求。第2组和第3组在各时间点均在40～65之间，但是第3组在手术结束时，平均BIS值接近40，其麻醉深度显著高于第2组。以上结果提示儿童与成人相比，需要较高的剂量才能达到麻醉要求。

手术对患儿是一种应激源，手术操作以及麻醉均会引起患儿发生应激反应。适当的应激对机体提高免疫能力有一定的积极作用，但是过度的应激反应会导致内稳态的失衡，从而诱发一系列的并发症[10-13]。在本研究中，第1组患儿在麻醉维持后期应激反应明显高于第2组和第3组。儿童体液占总体重的比例更大，细胞外液量大，而脂肪比例低，血浆有利药物浓度高，药物分布容积大，这些均使儿童需要更快的输注速度以达到与成人相同的血药浓度，而过快的输注速度，容易导致心率和血压下降[14，15]。在本研究中，第3组患儿手术过程中有MAP和心率下降的情况，这与较高的血药浓度导致心率抑制、心输出量下降、外周血管阻力下降、压力感受器被抑制等有关。

综上所述，丙泊酚用于儿童全麻中，按照成人剂量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）维持麻醉达不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）维持麻醉患儿麻醉深度过深，并且对血流动力学的抑制作用较明显；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）维持麻醉，患儿既可以达到较满意的麻醉深度，并且对皮质醇、血糖、心率、血压的影响较轻。

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[11] 马平，付东英. 观察手术室整体护理对妇科手术患者围手术期应激反应的影响[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2014，14（8）：281-282.

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[14] 蔡强. 不同麻醉方式对小儿腹腔镜手术应激反应的影响[J]. 中外医疗，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊锡，刘景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉诱导在婴儿唇裂修复术中的临床观察[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，7（13）：186-188.

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3讨论

丙泊酚化学名为2，6-双异丙基苯酚，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静的一种快速、短效静脉麻醉药，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速、功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点[2，3]。其通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率则变化不明显[4-6]。在本研究中，第1组和第2组心率变化不明显，而第3组在手术探查时和手术结束时心率有显著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响，其还能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和脑血流量，镇痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛药。丙泊酚麻醉诱导通常平稳，极少出现兴奋。在麻醉诱导期间，由于剂量、使用的术前用药和其他药物，可能会发生低血压和短暂性呼吸。

脑电双频指数（bispectral index，BIS）是指测定脑电图线性成分（频率和功率），是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法[7，8]。一般认为BIS值为85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制[9]。本研究中，第2组和第3组麻醉深度显著高于第1组，第1组在各时间点处于镇静状态，而BIS值在40～65之间时符合麻醉要求。第2组和第3组在各时间点均在40～65之间，但是第3组在手术结束时，平均BIS值接近40，其麻醉深度显著高于第2组。以上结果提示儿童与成人相比，需要较高的剂量才能达到麻醉要求。

手术对患儿是一种应激源，手术操作以及麻醉均会引起患儿发生应激反应。适当的应激对机体提高免疫能力有一定的积极作用，但是过度的应激反应会导致内稳态的失衡，从而诱发一系列的并发症[10-13]。在本研究中，第1组患儿在麻醉维持后期应激反应明显高于第2组和第3组。儿童体液占总体重的比例更大，细胞外液量大，而脂肪比例低，血浆有利药物浓度高，药物分布容积大，这些均使儿童需要更快的输注速度以达到与成人相同的血药浓度，而过快的输注速度，容易导致心率和血压下降[14，15]。在本研究中，第3组患儿手术过程中有MAP和心率下降的情况，这与较高的血药浓度导致心率抑制、心输出量下降、外周血管阻力下降、压力感受器被抑制等有关。

综上所述，丙泊酚用于儿童全麻中，按照成人剂量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）维持麻醉达不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）维持麻醉患儿麻醉深度过深，并且对血流动力学的抑制作用较明显；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）维持麻醉，患儿既可以达到较满意的麻醉深度，并且对皮质醇、血糖、心率、血压的影响较轻。

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[5] 王芳. 丙泊酚应用于小儿静脉麻醉的临床观察探讨[J].中国医药指南，2014，12（9）：126-126，128.

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[7] 蔡军，于刚，缪江波，等. BIS监测下丙泊酚联合七氟醚静吸麻醉与丙泊酚静脉麻醉在小儿腹股沟斜疝手术中应用比较[J]. 徐州医学院学报，2014，34（2）：78-81.

[8] 甘美勤. 脑电双频指数在丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉下妇科腔镜手术中的应用[J]. 医药论坛杂志，2014，35（3）：107-108.

[9] 陈祖涛，彭会丽，张瑞权，等. 脑电双频指数的临床应用[J].中国实用医药，2014，9（3）：127-128.

[10] 张锦英，沈途，刘国利. 瑞芬太尼对胃癌全麻手术患者应激反应的影响[J]. 山东医药，2010，50（47）：70-71.

[11] 马平，付东英. 观察手术室整体护理对妇科手术患者围手术期应激反应的影响[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2014，14（8）：281-282.

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[14] 蔡强. 不同麻醉方式对小儿腹腔镜手术应激反应的影响[J]. 中外医疗，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊锡，刘景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉诱导在婴儿唇裂修复术中的临床观察[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，7（13）：186-188.

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