胸主动脉瘤破入食管引起上消化道大出血1例报告

张北平 李 佳 赵小青 武志宇

一、病历摘要

患者女，66岁。因“1天内呕血2次”入院。患者入院前10 d无明显诱因出现胸痛，呈撕裂样，随后出现吞咽困难，伴恶寒、发热，体温最高39.9℃，咳嗽咳痰，伴阵发性胸闷，恶心呕吐，无心悸，无腹痛腹胀。在当地医院治疗，考虑急性上呼吸道感染，给予相应抗感染治疗，体温下降不明显。入院当天患者出现呕吐鲜血2次，量共约200 mL，呕血后自觉吞咽困难加重，仍有胸闷胸痛，恶心欲呕，遂于我院急诊就诊，予抗感染、解热镇痛处理，体温逐渐下降至正常，但仍有吞咽困难，呕血，胸闷痛，查血常规：WBC 10.29×109/L，NEUT%81%，Hb 98 g/L，HCT 31.5%；D-二聚体：2 560 μg/L，肌钙蛋白、心酶、心电图、胸片未见异常。急诊胃镜检查示：距门齿约28 cm食管中段左前壁见一约12 mm×12 mm黏膜下隆起性病变，表面见一约3 mm×3 mm溃疡灶，未见活动性出血，以钛夹夹闭，触之质软，钛夹不易固定，随之以去甲肾上腺素冲洗后观察未见活动性出血。镜检诊断：①慢性浅表性胃窦炎，②食道中段隆起性病变并溃疡形成，内镜下行钛夹缝合夹闭止血（见图1、2）。拟“食管肿物”住院治疗，患者否认既往冠心病、高血压病史，入院时查体：T 36.9℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 139/65 mmHg。食道吞钡检查未见异常；胸腹部CT平扫+增强+三维重建检查结果：主动脉弓假性动脉瘤可能。立即复查CTA示：①主动脉弓-降主动脉交界处假性动脉瘤形成；②“食道中段隆起性病变并溃疡形成内镜下钛夹夹闭止血术”术后改变；③右肺中叶支气管局部轻度扩张，右肺上叶，右肺中叶，左肺舌段及双下肺基底少许慢性炎性病灶（见图3、4）。请心脏外科会诊后，建议转科进一步治疗，与患者及其家属说明病情后，同意转科治疗，转科前晚患者因动脉瘤破裂突入食道再发大出血，呕血量约300 mL，黑便量约500 mL，血红蛋白下降至70 g/L，继则出现失血性休克，稳定生命体征后于介入室急诊行主动脉造影提示：主动脉弓假性动脉瘤破裂，破口位于左锁骨下动脉开口下2 cm，遂行主动脉大血管支架植入术。术后胸腹部CT平扫+增强+三维重建检查：主动脉瘤支架植入术后，支架未见变形，管腔未见狭窄征象，未见对比剂外漏、外渗，对比术前CT片，原所见假性动脉瘤已经消失（见图5）。复查胃镜示：食道中段距门齿约28 cm左前侧壁见一约12 mm×12 mm黏膜下隆起改变，表面见一处约3 mm×3 mm溃疡灶，覆浊苔（见图6）。围手术期严格控制血压水平，术后恢复良好出院。

二、讨论

动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，造成局部或弥漫性的异常扩张或膨出，形成“瘤样”的波动性包块。其形成多因动脉粥样硬化、感染、外力创伤、免疫性动脉炎、遗传性疾病所致的囊性中层坏死等先天性及后天获得性因素，导致动脉壁中层维持血管形态、功能完整发挥的结构成分的损伤、变薄，使得动脉壁不能有效支撑血管内压力，局限性或多处、弥漫性膨出。临床以体表局部波动性肿块、疼痛、压迫性症状、感染、动脉栓塞所致的肢体、器官缺血或坏死等为主要表现。结合X线、超声多普勒、CTA、MRA、DSA等辅助检查，临床上诊断动脉瘤并不难。随着心血管外科的发展，目前动脉瘤的治疗方法主要以外科手术、介入手术或二者的协同手术为主，但要严格掌握不同手术方式的适应症。

动脉瘤根据瘤壁结构的不同可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤。其可发生在动脉系统的任何部位，按照出现部位不同，可分为主动脉瘤、内脏动脉瘤、周围动脉瘤等，其中主动脉瘤又可进一步分为升主动脉、主动脉弓、降主动脉或胸主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉瘤。胸主动脉瘤是一种临床少见的的疾病，发病率低于腹主动脉瘤，但其破裂易发生大出血，病情凶险，死亡率高，长期以来一直是对心血管外科医生的挑战。诊断方面，因发病初期大部分患者无症状，经常在体检或胸部X线检查时发现，临床诊断率不足40%。又因其局部解剖的特殊性，其首发症状多非心血管性病变特征，临床报道可见于急性上消化道出血[1]、声嘶[2]、眩晕[3]、晕厥[4]、肺部感染[5]等，且极易误诊为肺癌[6-7]，多在发生动脉瘤破裂或形成主动脉夹层时才被发现，错过最佳治疗时机，将延误动脉瘤的救治。随着影像学成像技术的发展，运用无创性检查经食管超声心动图、CTA、MRA等，必要时可采用有创检查、血管病变诊断金标准-DSA，在显示病变的范围、形态、大小和周围组织的关系等方面均可取的满意的诊断效果。胸主动脉瘤的治疗方法与其他动脉瘤大体相同，但更强调正确掌握手术适应证和手术时机对于防治瘤体破裂、抢救急危患者的重要性。

胸主动脉食管瘘（AEF）主要由食管疾病（占85.2%）和主动脉疾病（占4.8%）引起，食管疾病主要有食管异物、食管癌、食管溃疡和放疗后并发症等，主动脉疾病则主要是动脉瘤[8]。食管异物是引起AEF最常见的病因，主要机制为食管中段邻近主动脉弓和左主支气管，形成生理性狭窄，食管异物易嵌顿于此处，强行吞咽、呕吐、咳嗽等动作伴随主动脉的搏动，可使较大、较尖锐的异物直接刺穿食管与主动脉；另外滞留的异物，长期可引起食管局部的炎症、感染、糜烂、溃疡，逐渐形成AEF。而本例患者否认食管异物及食管疾病史，其AEF的形成过程及机制，目前考虑以下几方面：①胸主动脉瘤外压食管致食管黏膜向腔内隆起，进食粗糙、质硬食物时反复摩擦致使食管黏膜破损；②动脉瘤局限性膨出，张力性压迫食管，使食管黏膜局部缺血、坏死；③在前者基础上，继发感染可能是病情的进一步发展最终形成AEF的直接因素。AEF典型临床特征是Chiair三联征：胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血。前哨性出血会因瘘口较小和及时的血栓形成而自行止血，不被引起足够重视，但随着血栓溶解或脱落、主动脉内压力增高或继发感染，瘘口逐渐增大，最终会发生致命性大出血。虽则急诊外科手术、介入手术技术逐渐提高，并有相关报道，经口内镜下植入可取式自膨式金属支架（SEMS），及时迅速封堵食管破瘘口，迅速减少大血管出血，消除感染源，促进瘘口愈合，取得良好的效果[9]，但因其病程凶险，死亡率仍很高。目前仍强调早诊断、早治疗，临床医生要善于抓住胸痛、间歇性少量出血甚至吞咽困难[10]等信号性症状，有意识的排除AEF的可能，提高诊断率，一旦确诊要及时地在发生大出血之前施行有效的治疗方式，以提高治疗成功率。

AEF如若以急性上消化道出血为首发症状，通常会首选胃镜检查以进一步明确诊断，而对于消化内镜医师，若对本病特点认识不足，极易造成误诊。笔者认为应注意以下几点：①对于上消化道出血的患者在行胃镜检查时，若在食管壁发现有局限性紫蓝色隆起性病变时，根据解剖位置的特殊性，应考虑胸主动脉外压食管隆起性病变可能，切勿在排除胸主动脉瘤可能性之前对病变处活检，以免诱发致命性大出血；②有条件的医院可及时行超声内镜检查，明确病变来源；亦可行CTA检查排除胸主动脉瘤的可能；③治疗方面，若胸主动脉瘤确诊后，应根据具体病情行相关的内科保守或手术治疗，食管的溃疡出血会随胸主动脉瘤的治疗好转而缓解，溃疡出血严重者可行内镜下止血术和药物治疗，但内镜下操作要谨慎、轻柔。

1 杨冬,段志军.胸主动脉瘤致主动脉食管瘘一例.中华消化杂志,2007,27(9):632.

2 李向东,闫欣荣,吕瑁,等.以声嘶为主要症状的胸主动脉瘤1例.中华耳鼻喉头颈外科杂志.2011,46(12):1043.

3 刘明杰.以眩晕为主要表现的胸主动脉瘤1例.临床荟萃,2011,26(3):244.

4 张云飞,熊晓玲,李兴鹏,等.以晕厥为首发症状的胸腹主动脉瘤1例.现代中西医结合杂志,2010,19(33):4329-4330.

5 卢凤美,刘东璞,姚海涛,等.胸主动脉瘤破裂出血人肺死亡1例.黑龙江医药科学,2011,34(5):95.

6 杨鲸蓉,徐驰,曾志勇,等.胸主动脉瘤破裂误诊为肺癌1例分析.中国误诊学杂志,2011,11(30):7376.

7 杨松.胸主动脉瘤误诊肺癌1例分析.中国误诊学杂志,2008,8(4):891.

8 叶光华,喻林升,张益鸪,等.主动脉食管瘘尸检报告并文献分析.温州医学院学报,2008,38(4):380-381.

9 Tseng KC,Lin CW,Tan JW.Successful management of aortoesophageal fistula by combining endoscopic cyanoaerylate injection and endovaseutar stent grafting.Endoscopy,2011,43(2):135-136.

10杨冬,段志军.胸主动脉瘤致主动脉食管瘘一例.中华消化杂志,2007,27(9):632.