彩色多普勒超声引导肝占位性病变自动活检的临床应用

彭 玲，李 珂，张妙贤，于春平，朱利敏

随着超声、CT、MRI等影像学的不断发展，对肝占位性病变的诊断有着较为重要的价值，但不能提供准确的组织学诊断。笔者所在医院2009年01月—2012年12月对109例肝占位性病变开展了彩色多普勒超声引导的自动活检，现报告如下。

1 资料与方法

本组 109例。 男 78例，女 31例；年龄 23～78岁，平均54.7岁。所有患者经肝脏超声、CT、MRI检查，难以明确病变性质。活检使用仪器为美国ATL公司HDI－3000型全数字彩超凸阵超宽频探头，频率2～4 MHz，配有穿刺导向器，使用PRECISA18G活检针，根据病灶大小预调标本长度1.0 cm和2.0 cm。穿刺前要求患者出凝血时间及血小板正常。先用彩色多普勒超声检查选定穿刺点和穿刺途径，针道选择应避开肝脏大血管、胆管和肿瘤的血管丰富区，进针时嘱患者短暂闭气，穿刺针至病灶时按动发射钮，弹射将使外套针自动前进，针体自动收取病理组织。将标本固定于10%甲醛液，送病检，一般取材3～5次。

2 结 果

109例穿刺成功率100%，组织芯长度>1.0 cm者92例。经手术切除后病理结果或治疗后转归对照，109例超声引导下取材病理组织学检查符合率为100%，见表1。病理组织学检查确诊为恶性病变的患者隔月进行局部超声检查，了解有无穿刺通道种植转移。本组仅2例出现包膜下局限性液性暗区，液区宽约0.5 cm，未发现腹腔内出血，次日超声复查时包膜下液性暗区吸收消失；9例术后出现疼痛症状，对症处理后疼痛均缓解。

表1 109例肝脏占位性病变的穿刺活检病理结果分布

3 讨 论

3．1 自动活检对肝占位病变的诊断和鉴别诊断具有重要价值 超声、CT、MRI等影像学检查对发现肝占位性病变有着较为重要的价值，但不能提供准确的组织学诊断［1］。本组13例海绵状血管瘤术前影像检查，疑诊为恶性肿瘤，而通过介入穿刺病理结果为良性病变，3例肝炎性假瘤患者，超声检查疑诊为肝癌，活检后病理结果为炎性假瘤并早期肝纤维化，26例肝硬化小结节，结节直径<1.5 cm，超声疑肝癌结节，穿刺后病理结果为肝硬化结节，硬化结节与小肝癌结节从声像图很难鉴别，确诊只能靠病理。9例肝脓肿患者，无高热、寒战史，声像图表现不典型，难以与肝癌坏死液化相鉴别，超声提示肝占位性病变，性质待定，经穿刺证实为肝脓肿，避免患者经受不必要的放疗、化疗。

3.2 PRECISA活检技术的优势及推广价值 使用PRECISA载弹簧活检针，套管针、内芯和针座一体，操作者可左手持探头，右手进针，进入病灶后右手按压发射按钮，针体自动收取病理组织，尤其是靠近膈顶的病灶也能通过改变方向寻求合适的穿刺通道，实时超声引导下可以通过微调改变探头和针的方向，避免由于患者屏气时造成病灶移位而导致穿刺失败，自动切割活检针直径较粗，切割迅速，可获得较多的组织块，能够满足病理组织学诊断需要，同时所取组织块封闭于切割槽内，也减少了种植转移的机会［2］。自动活检取材成功率高（本组达100%），活检标本质量高（本组平均取材长度为1.09 cm），组织学诊断率亦高（本组达100%），可用于肝脏良恶性肿瘤及肝脏弥漫性病变的组织学诊断［3］。对于肝转移瘤的活检，活检标本既可行组织学检查，亦可行免疫细胞化学分析，大大提高肝转移瘤的诊断水平。

3.3 防止并发症、提高穿刺成功率 肝占位病变超声引导下自动活检常见并发症主要有出血、胆汁性腹膜炎、气胸等，并发症的发生率为 0.06%～3.2%，死亡率为 0.009%～3.3%［4，5］。本组未出现肝内血管、胆管损伤等严重并发症，仅2例出现包膜下局限性少量液性暗区，立即肌肉注射蛇毒巴曲酶注射液1 U，第2天超声复查液区已完全吸收。9例术后出现疼痛症状，疼痛部位包括右上腹及右肩背部，但均未出现腹肌紧张及反跳痛等外科体征，经对症处理后疼痛均缓解。随访亦未出现针道种植转移［5］。为减少或避免并发症的发生，提高活检的成功率，笔者认为应注意以下几点：①严格掌握适应证、禁忌证；②准确显示病变的部位、深度避开血管及胆管的走行，选择最短穿刺途径；③对于1.0 cm大小的病灶可因部分容积效应造成穿刺针在病灶边缘而图像显示针尖在病灶中心的假象，影响穿刺结果，所以穿刺时应将探头多切面显示针尖，使之位于病灶中心；④局部麻醉要彻底，尤其要麻醉穿刺通路上的腹膜，减少患者疼痛对操作的影响；⑤穿刺时应选择病灶的实性低回声区域，尽量避开无回声区或强回声区，以免取材组织为坏死组织而影响诊断；⑥应尽量选取带有少量正常组织的穿刺通道，操作应迅速，减少针道种植转移的发生［6］；⑦标本取出后放到消毒后的滤纸条上，此时动作要轻柔，避免将标本弄碎或弄断，然后再将标本随滤纸一起放到固定液中固定后送病检，对所取标本的处理也是提高病检成功率的关键之一。

综上所述，彩色多普勒超声引导下自动穿刺活检具有实时、安全、有效、简便、价廉、并发症少，病理诊断阳性率高，且无放射线损伤等优点，值得临床推广应用。

［1］王功遂，王曼曼，姜湘宁，等.两种不同方式经皮肝穿刺活组织检查的优缺点分析［J］．实用肝脏病杂志，2010，13（3）：170-172.

［2］董宝玮.临床介入性超声学［M］.北京：中国科学技术出版社，1990.35-43.

［3］邓巧娟，龙 尧.经皮肝活检的临床应用问题探讨［J］．中国热带医学，2009，9（4）：678-680.

［4］ Terjung B，Lemnitzer I，Dumoulin FL.Bleeding complications after percutanious liver biopsy：an analysis of risk factors［J］.Digestion，2003，67（3）：138-145.

［5］ Own A，Balzer JO，Voql TJ.Bleeding hepatic pseudoaneurysm complicating percutaneous liver biopsy with interventional treatment options［J］.Eur Radiol，2005，15（1）：183-185.

［6］刘吉斌．现代介入性超声诊断与治疗［M］．第2版．北京：北京大学出版社，2004.58-65.