超声联合弹性成像对乳腺良恶性病灶的鉴别诊断

高庆梅，王凹弟，张 玫

近年来，乳腺癌的发病率越来越高，且成逐年上升趋势，在大城市女性恶性肿瘤中近居榜首［1］。早发现、早诊断、早治疗，成为临床治疗及预后的关键。常规超声是临床乳腺疾病普查的重要工具之一，根据声阻抗差别发现病变，并主要依赖形态学及彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）和频谱多普勒特征进行诊断，但乳腺良恶性肿块的图像特征往往有交叉重叠现象，容易误诊。超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）是基于肿块的生物学特性，用组织质地的软硬对应相应的彩色编码来显示病变，并进一步判断良恶性。本研究在乳腺肿块常规超声诊断的基础上，对超声弹性成像硬度评分法及面积比法进一步研究，探讨其在乳腺良恶性肿块鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集2012年10月—2013年06月在解放军88医院住院及门诊64例女性患者的67个乳腺病灶，年龄 14～75 岁，平均（41．7±11．2）岁；病灶大小为 0．6 cm×0．6 cm～4．5 cm×3．0 cm，结果均经病理检验证实。

1．2 仪器与方法

1．2．1 仪器 飞利浦公司IU－22彩超诊断仪，探头频率5～12 MHz，配有弹性成像软件。

1．2．2 方法 先行常规超声检查，观察乳腺病变区二维声像图特点及血流分布、阻力指数等，然后选取清晰切面，切换到UE状态，确定弹性图的取样框即感兴趣区（region of interest，ROI）大小在病灶大小的2倍以上，ROI在半透明状态，探头与肿块尽量垂直，显示屏上压力棒显示微呈绿色并相对稳定、图像满意时停帧，采用罗葆明改良5分法评分；然后用超声仪器的双幅显示功能，勾画测量肿块在二维及弹性图上同一界面的面积，使用面积比进行分析；弹性成像硬度评分法和面积比法联合使用，进一步对病灶做弹性技术诊断；最后使用常规超声联合弹性成像技术进行诊断。

1．3 诊断标准

1．3．1 常规超声诊断 参考 BI－RADS评级法：1～3级为良性，4～5级为恶性。血流分级参考文献［2］半定量法：0、I级诊断为良性，Ⅱ、Ⅲ级诊断为恶性，RI≥0．7 为恶性，RI＜0．7 为良性。

1．3．2 弹性成像硬度评分法 采用文献［3］改良5分法诊断：1分，肿块全部发生变形，图像显示为绿色；2分，肿块大部分发生变形，但小部分没有变形，图像显示为绿色和蓝色混杂，以绿色为主；3分，肿块边界发生变形，中心部分没有变形，图像显示肿块中心为蓝色，肿块周边为绿色；4分，肿块全体没有变形，图像显示肿块整体为蓝色；5分，肿块全体和周边组织都没有变形，图像显示肿块和周边组织为蓝色。≥4分为恶性，≤3分为良性。

1．3．3 弹性面积比法 采用Leong提出1．1为临界值，≥1．1 为恶性，＜1．1 为良性。

1．3．4 弹性成像硬度评分＋面积比法标准 评分法≥4分和面积比法≥1．1，符合其中一项即诊断为恶性。

1．3．5 联合诊断 对弹性成像技术和常规超声结果综合分析，两者均为良性的评价为良性，两者有一种方法评价为恶性的即评价为恶性。

上述所有检查结果与术后病理检查结果进行对照。

1．4 统计学方法 应用SPSS13．0软件包进行统计学分析，检查方法与病理结果之间比较用Kappa一致性检验，多种检查方法间两两比较用基于χ2分割法的多重比较。检验水准 α＝0．0045，以 P≤0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 术后病理检查结果 67个乳腺病灶中，良性病灶22个，其中纤维腺瘤14个、纤维腺病2个、硬化性腺病1个、慢性炎症1个、导管内乳头状瘤2个、不典型增生2个；恶性病灶45个，其中浸润性导管癌34个、浸润性腺癌5个、导管内癌3个、浸润性导管癌部分髓样癌变1个、髓样癌1个、黏液癌1个。

2．2 UE硬度评分法＋面积比法、常规超声＋UE与病理结果对照 分别见表1、2。UE硬度评分法4、5级举例图示（图1、2）。

表1 67个病灶UE硬度评分法＋面积比法与病理结果对照（个）

表2 67个病灶常规超声＋UE与病理结果对照（个）

图1 UE硬度评分4分

图2 UE硬度评分5分

2．3 5种方法的统计结果比较 5种方法两两比较，检验水准按公式计算得 α＝0．0045，经 χ2分割法多重比较，联合诊断对乳腺恶性病变诊断的准确性高于常规超声、UE硬度评分法及面积比法的任一种单纯方法，差异有统计学意义（P≤0．05），UE 硬度评分法＋面积比法与常规超声＋UE两种方法比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表3。

3 讨 论

乳腺肿块除炎性包块外，大多没有临床症状，良恶性病变处理方式也明显不同，因此乳腺肿块良恶性的准确判断意义重大。目前常规超声已成为乳腺疾病普查、筛查的首要及重要手段，其诊断基础源于病灶的大体病理改变，主要根据病灶组织结构及生长方式的不同对其进行形态学检查，包括病灶大小、外形、纵横比、内部回声、边界、后方声影、血流信号、阻力指数等，并采用BI－RADS分级标准对乳腺病灶作出诊断，临床应用技术相对成熟，诊断准确率较高，敏感性、特异性、准确性在本研究中分别为 66．67%、90．917%、74．63%， 但在乳腺慢性炎症、乳腺良性肿块边界欠清晰、回声不均质时易误诊为恶性；恶性肿块声阻抗差别不大、边界清晰、呈膨胀性生长、回声均质的肿块，不容易检出和诊断，尤其是BI－RADS分级在3～4级之间及＜1 cm病灶，声像图改变不明显，乳腺良恶性病灶在超声图像上有一定程度的重叠，仅在二维图上难以做出较准确的诊断。

UE是近年应用于临床的一种超声新技术，最早于1991年由日本学者Ophir等［4］提出，根据各种生物组织硬度不同，在相同外力作用下产生的形变不同即位移不同，应用复合互相关技术（combined autoeorrelation method，CAM）对声波信号处理，最后形成彩色编码图像。众所周知，在乳腺疾病扪诊检查中，乳腺癌的触诊硬度较大，不规整，活动度差，与周围组织分界不清晰，这与组织本身的组成成分密切关系。有研究示，肿块硬度越大，恶性可能性及程度越高［5］。弹性成像即根据组织密度不同，对应弹性系数不同，使传统触诊量化进行肿块良恶性的鉴别。国内外学者已做大量研究，Krouskop等［6］报道了乳腺病变及正常组织的硬度排序，由大到小顺序为：浸润性导管癌、非浸润性导管癌、乳腺纤维化、乳腺组织、脂肪组织；超声弹性成像在鉴别乳腺良恶性肿块的准确性较X线钼靶高；欧冰等［7］研究UE在小肿块诊断中有特异性。本次研究UE硬度评分采用改良5分法，对乳腺良恶性肿块敏感性、特异性、准确性分别为 62．22%、86．36%、70．15%，准确性不及常规超声高，与文献报道一致［9］。本研究中假阳性病例主要为乳腺纤维腺瘤、不典型增生、硬化性腺病，误诊原因可能是病变时间长，出现反复增生与修复，病灶内腺管增生及硬化，纤维结缔组织增生，形成粗大钙化，导致生物组织硬度增加而误诊；假阴性病例包括浸润性腺癌、浸润性导管癌、髓样癌、黏液癌等，误诊原因可能与病灶周围组织相对硬度有关，乳腺增生或水肿使乳腺病灶与周围组织相对弹性系数差值减小，另外与肿块内坏死液化、发现较早及肿块本身组织结构均有关，譬如髓样癌、黏液癌实质成分多，间质少。在研究过程中还发现，硬度很大的病变，后方声束衰减明显，影响彩色编码的正确显示，也会出现误差。上述原因及操作不规范等人为因素导致UE不如常规超声检查的准确性高。由此看来，弹性成像硬度评分法简单、直观，但目前为止，评分标准尚不统一，在实际操作中，受肿块本身病理特征及操作者主观因素影响，部分图像难以作出诊断，在诊断中图像存在重叠或偏差，容易引起误诊，对良恶性乳腺肿块检出率存在差异，所以，单独使用弹性硬度评分法判断肿块性质有一定的局限性。

面积比法是UE诊断中的另一种方法。本研究良恶性病灶在弹性图上面积与普通超声面积比值差异有统计学意义，原因可能与肿块病理及浸润的生长方式有关。早期，恶性肿块向外浸润，范围较小，二维图采用声阻抗不同而显像，无法完全显示实际病灶大小，弹性成像采用硬度不同而显像，彩色编码能显示二维图上无法显示的肿块浸润部分，所以恶性肿块在弹性图像上的面积大于在二维图上的面积。本研究显示，弹性成像测值更接近术后实际病灶大小，国内外均有学者研究证实。Hall等［10］得出弹性成像肿块平均面积是二维2倍，该实验取 1．1 为诊断临界点，是根据与 Leong 等［11］的研究拟订，其研究敏感性、特异性达92．3%和100%；国内孙卫健等［12］研究乳腺弹性评分≥3分，且弹性面积／二维面积≥1．5时，超声弹性成像的敏感性，特异性、准确性分别为 82．21%、84．20%、83．50%。本文研究的敏感性、特异性、准确性分别为64．44%、81．81%、70．15%，略低于上述报道。假阳性病例分别是导管内乳头状瘤、炎症、硬化性腺病、不典型增生，分析其原因可能是组织病变时间较长，炎症反复和结缔组织增生，正常组织与病变组织相混杂，导致面积增大；假阴性病例包括浸润性腺癌、浸润性导管癌、髓样癌、黏液癌、导管内癌等，面积比值＜1．1，误诊原因与肿块本身组织特性（纤维及胶原蛋白含量少，癌细胞较多）及组织增生缓和有关。另外，考虑与部分肿块发现较早，浸润程度小有关。

表3 5种方法的统计结果

弹性硬度评分法及面积比法是弹性成像两种方法，虽然成像原理一样但方法不同，单纯使用，诊断有一定局限性，若两者联合，误差明显减少，准确率显著提高。本研究两者联合检查的结果显示敏感性，特异性、准确性与单纯硬度评分法、面积比法相比，经统计学处理，差异有显著性，与孙卫健等［12］报道一致。

乳腺疾病常规超声将生物组织结构用二维灰阶表达，彩色多普勒将生物组织血流特征直观显示，而弹性成像则进一步将组织硬度用彩色编码表示，从另一方面弥补了常规超声的不足。本文试验联合超声与术后病理对照，敏感性、特异性、准确性分别为 93．33%、90．91%、92．53%，与武燕等［13］研究一致。联合超声对乳腺病灶的诊断准确性高于单纯常规超声、UE硬度评分法及UE面积比法，差异有统计学意义（P≤0．05）；单纯 UE 硬度评分法、面积比法诊断准确性不比常规超声优越，与Katsumi Ikeda 等［14］报道一致。

综上所述，超声弹性成像是超声发展的新技术，操作简单、信息可靠，对乳腺肿块良恶性诊断有一定价值，但存在一定的局限性。超声弹性成像不能完全替代常规超声，但可以弥补常规超声不足，联合应用，可提高诊断准确率，增加超声医师的诊断信心。

［1］陈星荣．为改善乳腺癌影像学诊断而奋斗［J］．乳腺影像学，2007，13（5）：313－315．

［2］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al．Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］．Ultrasound in Medicine ＆ Biology，1990，16（6）：553－559．

［3］罗葆明，欧 冰，智 慧，等．改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值［J］．现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）：396－398．

［4］ Ophir J，Cespedes EI，Ponnekanti H，et al．Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues［J］．Ultrason Imaging，1991，13（2）：111－134．

［5］ Prasad SN，Houserkova D．A comparison of mammography and ultrasonography in the evaluation of breast masses［J］．Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2007，151（2）：315－322．

［6］ Krouskop TA，Wheeler TM，KallelF，et al，Elastic moduli of breast and prostat tissues under compression［J］．Ultrason Imaging，1998，20（4）：260－274．

［7］陈国梅，陈苔云．钼靶X线与高频彩超诊断乳腺肿块的价值［J］．现代医院，2013，02：52－54．

［8］王 怡，王 涌，张希敏，等．实时组织弹性成像技术在鉴别诊断乳腺良恶性肿块中的价值评估［J］．中华超声影像学杂志，2005，14（12）：911－913．

［9］ Hall TJ，zhu Y，spalding CS．In vivo real－time free hand palpationimaging［J］．Ultrasound Med Biol，2003，29（3）：427－435．

［10］ Leong LC，Sim LS，Lee YS，et al．A prospeetive study to compare the diagnostic perforrmance of breast elastography versus conventional breast ultrasound［J］．Clin Radiol，2010，65（11）：887－894．

［11］孙卫健，范晓芳，康 莉，等．超声弹性成像参数在乳腺肿瘤诊断中的应用价值［J］．中国超声医学杂志，2009，2（4）：362－364．

［12］孙卫健，康 莉，范晓芳，等．常规超声与弹性成像技术鉴别诊断乳腺肿块的对比研究［J］．中华超声影像学杂志，2010，9（2）：181－182．

［13］武 燕，王宪涛．常规超声和超声弹性成像联合在诊断不同大小乳腺病变中的应用［J］．2011，13（2）：251－252．

［14］ Katsumi Ikeda，Yoshinari Ogawa，et al．A role for elastography in the diagnosis of breast lesions by measuring the maximum fat lesion ratio（max－FLR） by tissue Doppler imaging［J］．Breast Cancer，2011，7（3）：78．