下胫腓联合分离外科治疗研究进展

李全辉　谢加兵　朱鉴　陶振京　朱劲松

【摘要】 下胫腓联合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤，下胫腓联合损伤可致踝关节稳定性丧失，早期正确的诊断和治疗是预后良好的关键。处理不当易造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。目前在下胫腓联合损伤的诊断和治疗上存在较多争议，主要涉及下胫腓联合损伤后稳定程度的判定及固定方式的选择。本文对下胫腓联合损伤从解剖学、生物力学、损伤机制、诊断及治疗进展方面进行综述。

【关键词】 下胫腓联合分离； 踝关节； 动力性内固定； 临床方案

下胫腓联合也称下胫腓关节，生理状态时可随着踝关节的运动而出现相应的运动，是一个微动的弹性关节。在临床上，踝关节的骨折常伴有下胫腓联合损伤，约占踝关节损伤的1%～11%[1]。下胫腓联合损伤主要是踝关节受外翻、外旋暴力，造成维持踝关节周围韧带及软组织的损伤，从而导致踝关节不稳。早期正确及时处理踝关节周围韧带损伤对维持踝关节稳定起重要作用，是治疗踝部损伤的关键，否则易造成踝关节习惯性扭伤和关节炎的发生[2]。随着医学的发展及对下胫腓联合韧带损伤的认识增加，对于下胫腓联合损伤，多数临床医生建议不应采用坚强固定，推荐最好采用动力性固定[3]。本文就下胫腓联合损伤的治疗进展综述如下。

1 下胫腓联合的解剖结构及生物力学对踝关节稳定性的影响

下胫腓关节由腓骨下端、胫骨的腓切迹及下胫腓联合前韧带（AITFL）、下胫腓联合后韧带（PITFL）、骨间韧带（IOL）、下胫腓横韧带（TITFL）及骨间膜的远端部分构成。下胫腓联合韧带在维持下胫腓关节稳定的过程中，各韧带在维持下胫腓关节稳定性所占据的比例各不相同，依次为下胫腓联合前韧带35%、下胫腓横韧带33%、骨间韧带22%、下胫腓联合后韧带10%，其中任何2条韧带损伤都可能导致下胫腓关节不稳[4]。Grass等[5]施加5N的外旋力于踝关节，当切断AITFL时，下胫腓联合分离2.3 mm，切断AITFL和IOL时可造成下胫腓联合分离4.5 mm，当AITFL、PITFL和IOL均切断时下胫腓联合分离达7.3 mm，距骨外旋增加10°。研究表明下胫腓联合不仅具有维持踝关节正常对应关系的功能，而且具有传导应力和调节腓骨负荷比例的功能[5-7]。下胫腓关节损伤后其运动模式、传递和调节腓骨负重的作用及机制均会发生变化，导致腓骨负重比例下降和腓骨远端移位增大。处于负重状态下的距骨外旋将增加，从而造成踝关节内发生应力异常，使软骨组织分配张力及承载力消弱，导致踝关节负重状态和踝穴的结构改变，产生疼痛、踝关节不稳以及创伤性踝关节炎的发生。

2 下胫腓联合损伤机制

下胫腓关节损伤机制有多种，其中外旋应力是最重要机制，还有外翻、跖屈、旋前以及内旋等[8-9]。当足向外向后旋转时，腓骨远端主要发生外旋和后移，AITFL最先受到外力作用。如果外力大于AITFL的张力和弹性，韧带将发生撕裂；当继续作用的应力伴有足外展时，IOL、骨间膜以及PITFL依次损伤，这些主要韧带完全断裂将导致下胫腓联合分离。Funk等[10-11]认为，当距骨在踝穴中，足处于旋前或旋后位时，下胫腓联合韧带损伤的主要原因是外旋暴力，从解剖中也能证明这一点。

3 下胫腓联合损伤的诊断

3.1 体格检查 下胫腓关节损伤的诊断主要根据临床检查和影像学诊断。下胫腓关节损伤的临床查体试验有：（1）Cotton试验，即距骨有内外方向的过多活动为阳性；（2）外旋试验，即膝关节屈曲90°踝关节于中立位给予足踝施加外旋应力引起下胫腓前韧带或后韧带或骨间膜处疼痛为阳性；（3）挤压试验，即在腓骨下胫腓处向胫骨挤压下胫腓韧带处疼痛为阳性；（4）腓骨横移试验，即腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性；（5）侧向试验，即踝关节于中立位一手握住胫腓骨一手握住跟部并施加向内向外的力引起疼痛或有撞击声为阳性。临床体征如：下胫腓联合处局限性压痛、踝关节背屈、跖屈活动受限等，这些体征也有助于诊断。Bekerom等[12]认为，下胫腓关节损伤诊断最可靠的查体试验是挤压试验，但是Cotton试验的可靠性比外旋试验更好。在体格检查时，由于旋转踝关节时患者会更感到不适感，所以旋转比按压韧带的检查效果更好。此外，查体阴性伴不能排除诊断的需要更进一步的影像学检查。

3.2 影像学检查 诊断下胫腓关节损伤时通常要摄前、后、侧位及踝穴位X线片。王茂林等[13]将正常下胫腓联合X线片与增宽的下胫腓联合X线片对比发现，正常的下胫腓间隙在前后位及踝穴位X线片上小于6 mm，下胫腓重叠在正位X线片上大于6 mm，在踝穴位X线片上大于1 mm。他们认为最可靠的参数是在正位或踝穴位X线片上测量的下胫腓间隙。Ebraheim等[14]尸体研究中发现，CT能发现的下胫腓联合分离达到2 mm和3 mm，而临床X只可以诊断一部分3 mm的下胫腓联合分离。因此，Ebraheim等[14]这一研究结果表明CT在诊断下胫腓关节损伤比X线更敏感。随着核磁共振（MRI）在踝关节损伤中普及，MRI可发现2 mm以下的运动变化和分离损伤，主用于诊断韧带损伤，了解骨折线走行、下胫腓分离程度，显示骨挫伤，关节积液及软骨下损伤[15-16]。Guillodo等[17]通过研究认为，超声检查对下胫腓联合损伤诊断，具有多方位观察下胫腓联合在不同病理情况下的变化规律，无创、价格低廉、方便快捷，具有较高应用价值的影像诊断方法。

3.3 踝关节镜检查 踝关节镜检查是一种有创的检查，踝关节镜可以在直视下可以精确的评估下胫腓韧带的不稳及牵拉外踝时腓骨下段与胫骨腓切迹分离的距离，还可以通过关节镜修复损伤的关节面及摘除关节游离体。因此，对于下胫腓分离的诊断，踝关节镜准确而有效，但由于踝关节镜是一种有创的检查，检查过程中可能对踝关节的关节面软骨造成损失[18]。

4 下胫腓联合损伤的治疗

4.1 传统螺钉内固定 在下胫腓关节分离固定方法中，临床医生多主张皮质骨螺钉或拉力螺钉横向固定。对于螺钉长度、直径、数目、植入方向、穿越皮质数、内固定物取出时间等问题，一直都存在争议。对于螺钉的植入位置，有学者建议在植入在踝关节水平间隙上方2～3 cm处[19]。孟利斌等[20]建议螺钉位置不应超过踝上3 cm。Kukreti等[21]通过对踝关节面上2 cm以内（经下胫腓联合）和踝关节面上2～5 cm（经下胫腓联合近侧）螺钉植入效果的比较，发现无显著差异，因此可以认为螺钉植入位置对踝关节的恢复效果无影响；螺钉直径的选择，Tompson等[22]研究表明，直径为3.5 mm 与4.5 mm的皮质骨螺钉固定作用相同，由于4.5 mm的皮质螺钉对骨质破坏更大，临床上一般习惯用直径3.5 mm螺钉；螺钉数目及螺钉方向，观点基本一致，在下胫腓联合损伤较重的骨折时，许多学者认为可考虑使用两枚螺钉，一般情况下1枚螺钉即可。螺钉的方向从后向前内倾斜25°～30°植入，与胫骨垂直，与踝关节面平行；螺钉穿透几层皮质，Karapinar等[23]研究认为，3层皮质螺钉固定比4层皮质螺钉固定，术后踝关节功能更加稳定，踝关节功能更佳。Nousiainen等[24]的一项前瞻性随机对照试验证实穿透3层皮质与4层皮质在复位丢失、螺钉断裂和内固定取出方面无差别；内固定物取出时间，过早过晚均对预后有影响，过早会导致下胫腓不稳或不愈合，过晚会导致螺钉断裂。Schepers等[25-26]认为，在治疗踝关节骨折伴下胫腓关节损伤中，由于韧带愈合一般在6周以内，踝关节不可过早进行活动，防止局部应力集中，内固定物断裂，因此主张最好术后12周取出螺钉。endprint

4.2 动力性内固定

4.2.1 可吸收螺钉内固定 临床上一般选择应用直径3.5～4.5 mm可吸收螺钉固定。可吸收螺钉早期就可达到稳定固定，随着螺钉的降解吸收，应力转移到下胫腓韧带，下胫腓联合功能得到恢复。因此可吸收螺钉有如下优点：避免二次手术、避免断钉的可能、避免了钉子拔除时下胫腓韧带再次断裂的可能。Sinisaari等[27]通过对可吸收螺钉和金属螺钉固定下胫腓韧带治疗效果的比较，两者临床效果无差异，认为可吸收螺钉比金属螺钉更合适。扈延龄等[28]通过对58例可吸收螺钉治疗下胫腓分离的临床随访，临床效果满意且避免二次手术的风险，值得推广。

4.2.2 胫腓钩内固定 由德国Link公司根据踝关节生物力学特点设计，其优点在于能够解剖复位固定可靠且下胫腓有一定活动度，避免了踝关节背伸受限。Dittner等[29]对下胫腓分离运用胫腓钩进行了相关报道，在胫骨远端、下胫腓联合近端3～5 cm处由前向后置入松质骨螺钉后安装胫腓钩，以便能使下胫腓联合保持在正确的位置。由于胫腓钩具有不影响腓骨的旋转、上下移动及下胫腓关节微动的优点，故不需要进行制动和早期取出内置物，这将有助于损伤韧带的愈合。叶湛等[30]应用胫腓钩，治疗下胫腓联合分离23例，优达75%，良达50%，术后无断钉、连接杆断裂现象。术后X线片未发现骨性关节炎、下胫腓分离等并发症。患者自我评价满意18例，良好5例。

4.2.3 胫腓钩钢板内固定 胫腓钩钢板具有固定腓骨骨折的同时对下胫腓联合弹性固定的优点。胫腓钩钢板是将腓骨从后外方拉向前内侧的胫骨同时予以弹性固定。从生物力学实验结果证明，在胫腓骨强度和刚度、负重面积、接触压力、足弓的变形、移位强度和刚度、承载能力以及踝关节的稳定性等方面，下胫排钩板内固定均优于普通钢板内固定[31]。胫骨钩钢板的优良性能有效满足了踝关节强度、刚度和稳定性。王静成等[32]对16例腓骨骨折伴下胫腓关节分离的患者进行临床观察， 每例患者骨折均愈合，下胫腓间隙正常以及距骨与内外踝的距离对称，术后无并发症，钢板及螺钉无断裂，踝关节活动范围基本正常。

4.2.4 纽扣缝线系统固定 该系统应用于下胫腓韧带损伤的固定，具有柔软固定的优点。在下胫腓关节做钉道，引入固定材料，分别经胫骨、腓骨表面用钮扣挂在隧道。该系统较以往的螺钉固定，具有简单、安全的优点，更符合踝关节周围韧带生物力学要求。尸体研究证明，钮扣缝线系统固定作用于螺钉相当，甚至优于螺钉固定[33-34]。Thomes等[35]将纽扣缝线系统与传统螺钉内固定进行前瞻性对照研究，踝关节AOFAS评分，术后1年高于螺钉固定组，并发症少，术后下地行走的时间明显早于传统内固定组。秦煜等[36-37]对钮扣缝线系统和皮质螺钉固定治疗下胫腓关节损伤的临床效果进行比较，结果显示钮扣缝线系统具有下胫腓关节有微动、早期负重的优点，符合生理特征及生物力学的要求。术后的随访中未发生植入物断裂、复位效丢失，内固定常规取出的优点。

4.2.5 自体韧带移植重建 该手术方式主要适用于下胫腓联合分离的亚急性和慢性陈旧性治疗。临床医生多倾向于采用部分自体韧带移植重建下胫腓联合韧带，这主要是由于其具有抗拉力强、弹性和韧性较强、下胫腓联合可以微动、可早期功能锻炼。Yasui等[38]采用股薄肌肌腱重建下胫腓联合前韧带，临床效果满意。王铁男等[39]修复下胫腓关节损伤分别采用腓骨骨膜转位和腓骨短肌腱移位，研究结果显示腓骨骨膜转位优于腓骨短肌腱移位。认为在自体肌腱移植中，肌腱与韧带相似，具有抗拉力强、较强弹性和韧性、允许下胫腓关节轻微活动、早期功能锻炼等优点，可以明显避免了螺钉松动、断钉、取钉的风险。

5 总结

总之，国内外学者对于下胫腓关节的损伤一般多采用手术治疗。伴随着患者对生活治疗质量的要求提高以及现在医学的发展，医学者今后的研究目标是寻找一种满足骨折坚强固定、保证关节活动、最大恢复踝关节生理功能、能够早期功能锻炼以及符合BO内固定方式的手术方式。

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（收稿日期：2014-04-02） （本文编辑：蔡元元）endprint