人羊膜在牙种植术中的临床应用研究

汪文丰　翟幼文　王鑫　黄啸林

【摘要】 目的：观察人羊膜联合生物骨粉（Bio-Oss）引导骨再生术应用于牙种植的临床疗效。方法：将32例骨量不足的患者按随机数字表法分为A、B两组各16例。两组植入种植体同时植入Bio-Oss与自体骨的混合物，A组表面覆盖人羊膜，B组表面覆盖金属钛膜。术后1、3、6、12个月通过临床检查及X线检查评价临床疗效。结果：两组植骨区新骨形成均良好，牙槽嵴外形丰满，种植体无松动脱落，均完成了冠修复。长期随访示A组骨吸收量更小，与B组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：人羊膜及金属钛膜联合引导骨再生术应用于种植区骨量不足的患者均可取得较好的疗效，但人羊膜组效果更佳。

【关键词】 人羊膜； Bio-Oss骨粉； 膜引导骨再生； 牙种植

随着人民经济水平的提高和口腔保健意识的增强，口腔种植技术在临床中的应用日趋普遍。但是，由于过长时间的牙齿缺失导致局部骨组织缺失、牙槽骨高度及宽度不足等常常限制了患者进行牙种植。20世纪80年代随着引导性组织再生术被引入到牙槽骨缺损修复中，这一难题迎刃而解[1]。由于使用的屏障膜不同，骨组织再生术的预后也不同。有学者将人羊膜应用于动物牙槽骨缺损的修复取得了满意的结果，但目前尚无研究表明人羊膜在人体上也有相同疗效[2]。

为评价人羊膜在人牙种植骨再生修复中的临床应用效果，开拓新的临床引导骨再生途径，笔者设计了采用生物骨粉（Bio-Oss）分别与人羊膜及金属钛膜联合植入牙种植患者的牙槽骨缺损区以引导骨再生，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-2013年本院修复科牙种植患者32例，共植入种植体32枚。其中男22例，女10例，年龄22～61岁，缺牙区存在不同程度的骨量不足。纳入标准：（1）X片示种植体植入区牙槽骨高度或宽度不足，骨质缺损，骨裂开，骨穿孔；（2）口内检查无异常，无未控制的炎症及口腔溃疡；（3）全身检查无手术禁忌证[3]。将患者按随机数字表法分为A、B两组各16例。A组患者采用生物骨粉（Bio-Oss）+人羊膜覆盖骨缺损区，B组采用生物骨粉（Bio-Oss）+金属钛膜覆盖骨缺损区。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 可吸收Bio-Oss骨粉（为多孔天然骨无机材料）、金属钛膜由西安中邦公司生产，人羊膜由江西生物瑞济生物工程技术有限公司生产。种植体为德国的Bego种植体。

1.3 方法 术前拍摄全景片、曲面断层扫描测量种植区牙槽骨高度及宽度，评估术区牙槽骨密度和邻近软组织情况，计划合适长度和直径的种植体。所有患者术前1 h口服抗生素（克拉霉素0.6 g），常规消毒铺巾，用含1：100 000肾上腺素的2%阿替卡因注射液进行神经阻滞麻醉加术区浸润麻醉，标记手术切口，于缺牙区自唇颊向腭舌侧翻开牙龈粘骨膜组织瓣，显露牙槽嵴，使用德国费亚丹公司的FRIOSR空心取骨钻种植区原位取自体骨备用，经牙槽嵴顶处备种植窝洞，必要时可采用骨扩张术、骨挤压术或骨劈开术，按正常种植程序和方向植入种植体[4]。32例患者均有不同程度的种植体暴露，根据骨质缺损量，于缺骨区植入适量Bio-Oss骨粉与预备的自体松质骨，表面覆盖人羊膜或金属钛膜，修整龈组织瓣，严密缝合。术前1 d和术后1周全身应用抗菌素，使用普通漱口液维持术区清洁，术后10 d拆线。嘱患者若有不适或钛膜暴露及时复诊。于术后6个月行二期手术取下钛膜，同时检查骨缺损区骨愈合状况，上愈合基台，并作软组织美学处理。技工室制作种植烤瓷冠或种植固定桥，完成种植修复。以上手术全由笔者本人操作配合特定护士完成。

1.4 评价标准 以Albrekssen-Zarb的种植成功评价标准：（1）术后10 d检查局部愈合情况及膜是否暴露；（2）术后3、6、12、18个月检查种植体周围及植骨区愈合情况，以及种植体有无松动；（3）术后6个月能否行义齿修复；（4）术后1、3、6个月X线检查骨质吸收情况（以缺隙两侧邻牙远侧端牙槽脊顶连线为基线，测量缺牙区牙槽骨最凹点距基线垂直距离）[5]。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义

2 结果

2.1 一般情况 临床检查，A、B两组种植体均无松动脱落，无持续性疼痛，感觉异常等症状；除1例由于口腔卫生不佳发生局部轻度感染外，其余未出现膜暴露、感染等，均完成义齿修复。发生感染病例为B组，术区有食物残留，牙龈轻度红肿，局部冲洗上药+OHIS，1周后复查炎症消退。

2.2 术后X线表现 术后1个月，X线示骨植入区骨粉无明显吸收，可见散在高密度影像，骨缺损区界限较为明显；术后3个月，种植体周无明显阴影，植骨区可见高密度影像分布均匀，骨缺损区边界模糊；术后6个月，骨与种植体结合紧密，无透射影，骨密度明显增高，牙槽嵴光整连续。

2.3 两组术区牙槽脊吸收量的比较 对比种植手术前后全景片，测量术区牙槽脊吸收量。术后1～6个月，A、B两组牙槽脊均有不同程度的持续性地吸收。术后1个月，骨吸收速度最快，随着时间的增加，骨吸收速度逐渐减缓趋于稳定。并且在同等时间内，A组牙槽脊吸收量要明显小于B组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 两组术后牙槽脊骨吸收高度的比较（x±s） mm

组别 1个月 3个月 6个月

A组（n=16） 0.2087±0.0395 0.3531±0.0393 0.4988±0.0406

B组（n=16） 0.2931±0.0483 0.5013±0.0463 0.6194±0.0641

P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论endprint

3.1 膜引导骨再生技术 膜引导骨再生技术（GBR）是根据各类组织细胞迁移速度不同，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，形成新骨充填骨缺损[6]。

本试验将种植体原位自体骨与Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺损区，由于自体骨内含有成骨细胞，在屏障膜的帮助下形成优势生长，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的选择 本组上前牙区种植手术分别使用两种膜：人羊膜和钛膜。人羊膜是从细胞滋养层衍化而来，是两层胎膜的内层。表面光滑，半透明，有韧性及弹性，无血管、神经和淋巴管，厚度为0.02～0.05 mm，是人体最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜间充质两类细胞组成，羊膜间充质细胞表面标志与骨髓间充质干细胞相似，都表达典型的间充质细胞标志，可向软骨细胞分化，表达软骨特异性的Ⅱ型胶原蛋白[8]。多位学者研究表明羊膜间充质细胞具有分化成软骨及成骨细胞的潜能[9]。另外，羊膜不表达HLA-Ⅱ类抗原，抗原性极低，用于异体移植时一般不产生排斥反应[10-11]。本研究之所以选用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手术取出，降低术后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，减少术区骨吸收。

钛膜可放置在上前牙唇颊侧，使用膜钉固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的钛膜表面呈网状，边缘内收紧贴骨面，便于软组织瓣粘附固位，有利于软组织的生长和愈合。以往也有大量实验证明，钛膜在引导种植体周骨组织再生方面有明显的促进作用[12-13]。

本试验通过对比研究发现，人羊膜和钛膜在牙槽骨缺损修复应用中的效果均较良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且长期随访发现人羊膜组后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引导骨再生方面的作用更优于钛膜。

3.3 植骨材料的选择 骨移植技术是修复骨缺损的主要方法，包括自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植3种。自体骨移植由于其良好的组织相容性及生物活性被认为骨缺损修复的金标准，但来源受限，塑形困难，需要开辟第二创口，增加了手术时间和损伤等不利因素的影响。手术过程中笔者收集了打孔时的骨屑作为自体骨移植的骨源，但这个量往往是不够的，因此增加了Bio-Oss作为移植骨来源。Bio-Oss是经特殊处理，去除蛋白及其他有机成分，与人体骨结构几乎相同，具有良好的骨引导，成骨功能，其与自体骨混合能使血凝块固定，并形成支架，有利于成骨细胞附着成骨并激活此反应过程，而新骨与之融合形成桥联又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss应用可有效解决骨源不足，避免了形成第二术区。

本研究中将Bio-Oss与自体骨混合正是基于此点，而且Bio-Oss与自体骨混合植入骨缺损区成为支架，可防止屏障膜塌陷对成骨所造成的不利影响。

3.4 术后感染 本研究过程中出现了1例术后伤口感染者，原因主要为术区口腔卫生不好有食物残留所致，并且在局部消炎+口腔卫生指导下，1周后炎症消退，术后骨愈合效果良好。这可能与人羊膜具有一定的抗微生物、降低术后感染的作用及抑制纤维化作用有关，钛膜则无此作用。另外，植入钛膜的患者需2次手术取出钛膜，也增加了发生感染的几率。因此也提示临床医生一定要认真交待术后医嘱，督促患者做好术区伤口的清洁工作，并要求患者定期复查。

本研究中32例患者，术后6个月X片均示：骨与种植体结合紧密，无透射阴影，骨密度明显增高，牙槽嵴光整连续。推测新骨已形成，骨细胞附着于Bio-Oss形成一体，人羊膜已逐渐吸收。钛膜组发生1例术后感染，且人羊膜组长期随访示骨吸收更少，提示人羊膜在引导骨再生的效果上明显要优于金属钛膜。

参考文献

[1] Woo V V，Chuang S K，Daher S，et al.Dentoalveolar reconstructive procedures as a risk factorfor implantfailure[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62（7）：773-780.

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[3]庞超远，丁宇翔，秦瑞峰，等.不同骨缺损情况下牙槽嵴保存术对延期种植的影响[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（5）：286-290.

[4]沈宁，唐增斌，李军，等.膜引导骨再生技术在上前牙美学区牙种植手术中的临床应用研究[J].中国美容医学，2011，20（9）：1433-1435.

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[6]周倩，王佐林.引导骨再生术在种植手术中的的应用[J].口腔颌面外科学，2010，20（4）：279-284.

[7] Soncini M，Vertua E，Gibelli L，et al.Isolation and characterization of mesenchymal cells from human fetal membranes[J].J Tissue Eng Regen Med，2007，1（4）：296-305.

[8]周清，杨筱曦，阮余霞，等.人羊膜上皮细胞的诱导分化[J].细胞与分子免疫学杂志，2012，28（5）：503-509.

[9]梅芳，唐军民，钟金妍，等.人羊膜基质细胞作为骨组织工程种子细胞的应用[J].北京大学学报（医学版），2009，41（2）：192-195.

[10]肖瑶，方宁，陈代雄，等.人羊膜干细胞对大鼠胶原性关节炎的疗效及免疫调节作用[J].免疫学杂志，2013，29（6）：461-466.

[11] Ueta M，Kweon M N，Sano Y，et al.Immunosuppressive properties of human amniotic embrane for mixed lymphocyte reaction[J].Clin Exp Immunol，2008，129（3）：464.

[12]肖万岭，张毅颖，刘文斌，等.一段式叶状钛牙种植体骨内种植的临床研究[J].中国口腔种植学杂志，1997，2（4）：126-128.

[13]刘媛媛，李果，任家银，等.纳米钛膜种植体骨界面的骨整合研究[J].国际口腔医学杂志，2012，39（3）：312-316.

[14]罗梅芬，潘钢，耿发云，等.两种植骨材料在骨量不足患者种植修复中的应用比较[J].赣南医学院学报，2009，29（6）：893-894.

[15]黄云飞，周磊.Bio-Gide膜与钛膜在牙种植术中的临床应用研究[J].中国口腔种植学杂志，2006，11（2）：67-70.

[16]邱立新，林野，王行，等.Bio-Oss同引导骨再生膜联合应用效果的观察[J].中华口腔医学杂志，2002，37（6）：413.

（收稿日期：2014-05-27） （本文编辑：蔡元元）endprint

3.1 膜引导骨再生技术 膜引导骨再生技术（GBR）是根据各类组织细胞迁移速度不同，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，形成新骨充填骨缺损[6]。

本试验将种植体原位自体骨与Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺损区，由于自体骨内含有成骨细胞，在屏障膜的帮助下形成优势生长，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的选择 本组上前牙区种植手术分别使用两种膜：人羊膜和钛膜。人羊膜是从细胞滋养层衍化而来，是两层胎膜的内层。表面光滑，半透明，有韧性及弹性，无血管、神经和淋巴管，厚度为0.02～0.05 mm，是人体最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜间充质两类细胞组成，羊膜间充质细胞表面标志与骨髓间充质干细胞相似，都表达典型的间充质细胞标志，可向软骨细胞分化，表达软骨特异性的Ⅱ型胶原蛋白[8]。多位学者研究表明羊膜间充质细胞具有分化成软骨及成骨细胞的潜能[9]。另外，羊膜不表达HLA-Ⅱ类抗原，抗原性极低，用于异体移植时一般不产生排斥反应[10-11]。本研究之所以选用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手术取出，降低术后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，减少术区骨吸收。

钛膜可放置在上前牙唇颊侧，使用膜钉固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的钛膜表面呈网状，边缘内收紧贴骨面，便于软组织瓣粘附固位，有利于软组织的生长和愈合。以往也有大量实验证明，钛膜在引导种植体周骨组织再生方面有明显的促进作用[12-13]。

本试验通过对比研究发现，人羊膜和钛膜在牙槽骨缺损修复应用中的效果均较良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且长期随访发现人羊膜组后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引导骨再生方面的作用更优于钛膜。

3.3 植骨材料的选择 骨移植技术是修复骨缺损的主要方法，包括自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植3种。自体骨移植由于其良好的组织相容性及生物活性被认为骨缺损修复的金标准，但来源受限，塑形困难，需要开辟第二创口，增加了手术时间和损伤等不利因素的影响。手术过程中笔者收集了打孔时的骨屑作为自体骨移植的骨源，但这个量往往是不够的，因此增加了Bio-Oss作为移植骨来源。Bio-Oss是经特殊处理，去除蛋白及其他有机成分，与人体骨结构几乎相同，具有良好的骨引导，成骨功能，其与自体骨混合能使血凝块固定，并形成支架，有利于成骨细胞附着成骨并激活此反应过程，而新骨与之融合形成桥联又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss应用可有效解决骨源不足，避免了形成第二术区。

本研究中将Bio-Oss与自体骨混合正是基于此点，而且Bio-Oss与自体骨混合植入骨缺损区成为支架，可防止屏障膜塌陷对成骨所造成的不利影响。

3.4 术后感染 本研究过程中出现了1例术后伤口感染者，原因主要为术区口腔卫生不好有食物残留所致，并且在局部消炎+口腔卫生指导下，1周后炎症消退，术后骨愈合效果良好。这可能与人羊膜具有一定的抗微生物、降低术后感染的作用及抑制纤维化作用有关，钛膜则无此作用。另外，植入钛膜的患者需2次手术取出钛膜，也增加了发生感染的几率。因此也提示临床医生一定要认真交待术后医嘱，督促患者做好术区伤口的清洁工作，并要求患者定期复查。

本研究中32例患者，术后6个月X片均示：骨与种植体结合紧密，无透射阴影，骨密度明显增高，牙槽嵴光整连续。推测新骨已形成，骨细胞附着于Bio-Oss形成一体，人羊膜已逐渐吸收。钛膜组发生1例术后感染，且人羊膜组长期随访示骨吸收更少，提示人羊膜在引导骨再生的效果上明显要优于金属钛膜。

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[9]梅芳，唐军民，钟金妍，等.人羊膜基质细胞作为骨组织工程种子细胞的应用[J].北京大学学报（医学版），2009，41（2）：192-195.

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[13]刘媛媛，李果，任家银，等.纳米钛膜种植体骨界面的骨整合研究[J].国际口腔医学杂志，2012，39（3）：312-316.

[14]罗梅芬，潘钢，耿发云，等.两种植骨材料在骨量不足患者种植修复中的应用比较[J].赣南医学院学报，2009，29（6）：893-894.

[15]黄云飞，周磊.Bio-Gide膜与钛膜在牙种植术中的临床应用研究[J].中国口腔种植学杂志，2006，11（2）：67-70.

[16]邱立新，林野，王行，等.Bio-Oss同引导骨再生膜联合应用效果的观察[J].中华口腔医学杂志，2002，37（6）：413.

（收稿日期：2014-05-27） （本文编辑：蔡元元）endprint

3.1 膜引导骨再生技术 膜引导骨再生技术（GBR）是根据各类组织细胞迁移速度不同，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，形成新骨充填骨缺损[6]。

本试验将种植体原位自体骨与Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺损区，由于自体骨内含有成骨细胞，在屏障膜的帮助下形成优势生长，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的选择 本组上前牙区种植手术分别使用两种膜：人羊膜和钛膜。人羊膜是从细胞滋养层衍化而来，是两层胎膜的内层。表面光滑，半透明，有韧性及弹性，无血管、神经和淋巴管，厚度为0.02～0.05 mm，是人体最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜间充质两类细胞组成，羊膜间充质细胞表面标志与骨髓间充质干细胞相似，都表达典型的间充质细胞标志，可向软骨细胞分化，表达软骨特异性的Ⅱ型胶原蛋白[8]。多位学者研究表明羊膜间充质细胞具有分化成软骨及成骨细胞的潜能[9]。另外，羊膜不表达HLA-Ⅱ类抗原，抗原性极低，用于异体移植时一般不产生排斥反应[10-11]。本研究之所以选用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手术取出，降低术后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，减少术区骨吸收。

钛膜可放置在上前牙唇颊侧，使用膜钉固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的钛膜表面呈网状，边缘内收紧贴骨面，便于软组织瓣粘附固位，有利于软组织的生长和愈合。以往也有大量实验证明，钛膜在引导种植体周骨组织再生方面有明显的促进作用[12-13]。

本试验通过对比研究发现，人羊膜和钛膜在牙槽骨缺损修复应用中的效果均较良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且长期随访发现人羊膜组后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引导骨再生方面的作用更优于钛膜。

3.3 植骨材料的选择 骨移植技术是修复骨缺损的主要方法，包括自体骨移植、同种异体骨移植和异种骨移植3种。自体骨移植由于其良好的组织相容性及生物活性被认为骨缺损修复的金标准，但来源受限，塑形困难，需要开辟第二创口，增加了手术时间和损伤等不利因素的影响。手术过程中笔者收集了打孔时的骨屑作为自体骨移植的骨源，但这个量往往是不够的，因此增加了Bio-Oss作为移植骨来源。Bio-Oss是经特殊处理，去除蛋白及其他有机成分，与人体骨结构几乎相同，具有良好的骨引导，成骨功能，其与自体骨混合能使血凝块固定，并形成支架，有利于成骨细胞附着成骨并激活此反应过程，而新骨与之融合形成桥联又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss应用可有效解决骨源不足，避免了形成第二术区。

本研究中将Bio-Oss与自体骨混合正是基于此点，而且Bio-Oss与自体骨混合植入骨缺损区成为支架，可防止屏障膜塌陷对成骨所造成的不利影响。

3.4 术后感染 本研究过程中出现了1例术后伤口感染者，原因主要为术区口腔卫生不好有食物残留所致，并且在局部消炎+口腔卫生指导下，1周后炎症消退，术后骨愈合效果良好。这可能与人羊膜具有一定的抗微生物、降低术后感染的作用及抑制纤维化作用有关，钛膜则无此作用。另外，植入钛膜的患者需2次手术取出钛膜，也增加了发生感染的几率。因此也提示临床医生一定要认真交待术后医嘱，督促患者做好术区伤口的清洁工作，并要求患者定期复查。

本研究中32例患者，术后6个月X片均示：骨与种植体结合紧密，无透射阴影，骨密度明显增高，牙槽嵴光整连续。推测新骨已形成，骨细胞附着于Bio-Oss形成一体，人羊膜已逐渐吸收。钛膜组发生1例术后感染，且人羊膜组长期随访示骨吸收更少，提示人羊膜在引导骨再生的效果上明显要优于金属钛膜。

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[9]梅芳，唐军民，钟金妍，等.人羊膜基质细胞作为骨组织工程种子细胞的应用[J].北京大学学报（医学版），2009，41（2）：192-195.

[10]肖瑶，方宁，陈代雄，等.人羊膜干细胞对大鼠胶原性关节炎的疗效及免疫调节作用[J].免疫学杂志，2013，29（6）：461-466.

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[16]邱立新，林野，王行，等.Bio-Oss同引导骨再生膜联合应用效果的观察[J].中华口腔医学杂志，2002，37（6）：413.

（收稿日期：2014-05-27） （本文编辑：蔡元元）endprint