超负荷量氯吡格雷对急性心肌梗死急诊PCI后心肌微循环再灌注的影响

张亚平 张 敏 马秀萍 闫继霞 丁伟英

急性心肌梗死（AMI）最有效的治疗方法是急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）［1］。临床研究发现，即使闭塞血管血流经PCI后已达TIMI 3级，但仍有一部分患者的心功能恢复欠佳，主要原因是相关梗塞部位心肌微循环灌注不良［2］。近年来的多项研究证明，微循环灌注不良的重要起因是由于血小板栓塞和氧自由基损伤等［3］。目前临床上急诊PCI术前多采用硫酸氢氯吡格雷（简称氯吡格雷）300mg负荷量作为抗血小板的常规剂量［4］。近有国内外研究人员发现应用超负荷量氯吡格雷（600mg）对血小板的抑制作用更强，并且安全性与常规负荷量无差异［5］。本文选择AMI患者于急诊PCI术前给予超负荷量氯吡格雷处理，观察其对术后患者心功能和心肌微循环灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 主要药品及仪器

氯吡格雷片（Clopidogrel Bisulfate Tablets，波立维），75mg／片，由赛诺菲万安特（杭州）制药有限公司生产。M-2540型彩色多普勒超声诊断仪为荷兰飞利浦公司产品，探头频率5.5MHz，扇形。数字减影血管造影采用美国GE 1250MA大型血管造影机。

1.2 病例分组处理

选取本院2010-01-2013-06因急性ST段抬高型AMI进行急诊PCI患者52例，其中男37例，女15例，年龄44-78（63.8±7.1）岁。将其平分为氯吡格雷负荷量组（300mg组）及氯吡格雷超负荷量组（600mg组），两组各26例。诊断符合2001年中华医学会心血管分会制定的AMI诊断标准［6］。所有患者均同意接受急诊PCI介入治疗，并按临床常规方法成功实施，梗死血管由TIMI 0级恢复为前向血流TIMI 3级。所有患者均在使用氯吡格雷前检查血小板出凝血时间和凝血酶原时间（均在正常范围），并排除严重凝血障碍、近期活动性出血、手术或外伤史，两组患者的性别、年龄等分布不存在差异，具有可比性。

术前，300mg组一次性给予阿司匹林肠溶片300mg及氯吡格雷300mg嚼服，600mg组一次性给予阿司匹林肠溶片300mg及氯吡格雷600mg嚼服，同时均静注肝素100IU／Kg。术后，两组患者均常规口服阿司匹林肠溶片100mg／天及氯吡格雷75mg／天（至少持续36个月），并皮下注射低分子肝素5000IU／12h（持续7天）。

1.3 观察指标和方法

（1）PCI后24h心电图之ST抬高总和回落百分比（sumSTR%）：术前与术后24h面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高总和差值除以术前ST抬高总和，再乘以100%；（2）PCI后即刻冠脉造影的心肌呈色显像（BLUSH）3级获得率（%）：BLUSH分级标准为：0级，无心肌显影及造影剂密度；1级，有少许心肌显影及造影剂密度；2级，有中度心肌显影及造影剂密度，但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影级别，部分心肌灌注；3级，正常心肌显影及造影剂密度。所有BLUSH均由2位以上医师读片并取得一致；（3）PCI后7天超声心动图检测左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件。计数资料以百分数表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示，分别行χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后氯吡格雷600mg组LVEF、sumSTR%和BLUSH分级均高于氯吡格雷300mg组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者相关指标比较（n均＝26）

3 讨 论

对AMI及早行PCI开通闭塞血管，使冠脉血运重建，恢复冠脉前向血流，达到充分灌注心肌组织微循环是最有效、最能改善预后的方法。但PCI过程中不可避免地会造成冠脉内膜一定程度损伤或撕裂，继而释放大量炎性递质，造成微循环灌注不良［4］。氯吡格雷可选择性且不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）结合而有效抑制血小板聚集，并抑制花生四烯酸、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集［7］。因此，临床行急诊PCI前给予常规负荷量（300mg）氯吡格雷，用以拮抗血小板聚集。近来有学者发现给予超负荷量（600mg）氯吡格雷可更迅速、安全、有效地抑制血小板聚集［8］，但该剂量对心肌微循环的作用尚鲜有报道。

本文结果显示，PCI前服用600mg氯吡格雷患者术后24hsumSTR%和Blush 3级获得率以及术后7天的LVEF均优于服用300mg氯吡格雷患者。在这3项观察指标中Blush作为一种新的评价心肌灌注的临床指标，较其它指标更简单、客观，并可重复观察。国外相关文献报道，行急诊PCI的AMI患者术后梗死相关血管前向血流可达TIMI 3级，但仅有30%左右的患者Blush分级达3级，所以Blush分级比TIMI分级能更准确地反映冠脉微小动脉的灌注水平［9］。体表心电图ST段回落是闭塞冠脉开通、心肌再灌注的重要依据之一［10］，sumSTR≥50%常作为急诊PCI后冠脉微循环灌注的重要指征，LVEF是常规心功能指标［11］。二者被笔者用作评价氯吡格雷600mg组患者预后起到非常重要的作用。

综上所述，AMI患者行急诊PCI前使用氯吡格雷600mg比使用300mg对改善术后冠脉微循环灌注有更明显的临床效果。

1 Uyarel H，Uzunlar B，Unal Dayis，et al.Effect of tirofiban therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty［J］.Cardiology，2006，105（3）：168-175.

2 Stone GW，Peterson MA，Lansky AJ，et al.Impact of normalized myocardial perfusion after successful angio plasty in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2002，4（39）：591-597.

3 龙 蕊.冠脉缺血再灌注损伤中固有免疫的研究进展［J］.微循环学杂志，2013，2（2）：73-78.

4 刘华容.氯吡格雷在高龄冠心病患者介入术后长期应用及安全性研究［J］.河北医科大学学报，2012，4（4）：383-385.

5 韩亚玲，王守力.急性冠脉综合征患者冠状动脉支架术前高负荷氯吡格雷治疗近期疗效［J］.中华介入心脏病学杂志，2005，2（4）：9-12.

6 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.2001，29（12）：705-720.

7 张永珍，高 炜.氯吡格雷抵抗的机制与对策［J］.中华内科杂志，2006，12（3）：12-14.

8 张 帆，贺立群.老年高危急性冠脉综合征患者介入治疗前应用高负荷剂量氯吡格雷的有效性和安全性［J］.中国全科医学，2010，13（9）：917-919.

9 刘瑾春，郭晓燕.急性心肌梗死急诊介入术后心肌Blush分级与左室功能恢复的研究［J］.中国实用医药，2012，7（27）：67-68.

10 杨剑锋，王相智，张鸿举.急性心肌梗死冠状动脉介入治疗后心电图ST段回落与心肌组织灌注的观察［J］.海南医学，2008（03）：16-17.

11 杨成明，王旭开.ST段抬高心肌梗死冠脉介入术后冠状动脉无复流患者左室功能的探讨［J］.重庆医学，2008，37（6）：585-587.