开腹与腹腔镜胆囊切除术后综合征的分级与评估
2014-11-09周超
周 超
(江苏省溧阳市中医院,江苏溧阳,223300)
胆囊切除术是治疗胆囊疾病常用的手术方式,临床效果确切。目前,腹腔镜胆囊切除术(LC)已逐渐替代开腹胆囊切除术(OC),成为胆囊结石等胆囊良性病变的首选术式[1-2]。但仍有部分患者术后存在与术前类似的症状,临床上称之为胆囊切除术后综合征(PCS)。PCS提示胆囊切除术后原有的症状没有消失,或在此基础上又有新症状发生的一组症候群,包括轻度非特异性消化道症状(上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等)和特异性胆道症状(右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等)[3]。本文对LC及OC 2种术式术后PCS的发生率和严重程度进行比较,以观察LC对减少PCS的发生有无优势,探讨和掌握不同术式的治疗效果和特点。研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月—2013年6月因胆囊病变在本院行单纯胆囊切除术的病例374例。大部分患者因上腹部隐痛、典型的胆绞痛、或者不典型的腹胀、恶心、呕吐症状行B超、CT等辅助检查,提示为慢性胆囊炎、胆囊结石;部分患者症状或体征不明显,体检发现胆囊息肉或胆囊结石,具有手术指征。上述患者均无特殊病史。374例患者中,配合随访者365例(97.6%)。从中随机选取248例患者,按术式不同,分为LC组(n=124)和OC组(n=124)。各组间性别、年龄、体质量等比较差异均无统计学意义,见表1。
表1 2组患者的临床资料比较
1.2 手术方法
所有患者选择的手术麻醉方式为全麻或硬膜外麻醉。LC组气腹压力≤15 mmHg,采取3孔法操作,剑突下为操作孔,胆囊通过脐下孔取出。若术中出现胆囊破裂,则常规肝下放置引流管。OC组采取经腹直肌或右肋缘下斜切口,顺行或者顺逆结合对胆囊进行切除。手术期间详细记录患者情况:手术时间、失血量、术后禁食时间、术后排气或排便时间。
1.3 PCS 评判标准
自患者出院后10个月开始,通过门诊复诊、电话询问、住院治疗等方式了解2组患者术后恢复情况。术后出现右上腹部胀痛不适(常呈隐痛或钝痛,压迫感,其性质不同于术前的胆绞痛),并伴有食欲不振,恶心、腹胀、频发性腹泻等症状即可判定为PCS。将所有回访结果进行整理并归类。按照发生PCS的严重程度进行分级和评估。
1.4 PCS的分级与评价
参照Clavien模型[4],对2组患者术后发生PCS的严重程度进行分级,分级标准:Ⅰ级,术后恢复过程中无任何不适;Ⅱ级,术后症状轻微,不影响日常生活和工作,无需进一步药物治疗或外科手术治疗,如有时轻度上腹部饱胀;Ⅲ级,术后有症状,需要药物治疗,如右肩背放射痛,切口痛;Ⅳ级,术后有症状,需要外科手术治疗,如残留小胆囊、残余结石。邀请本科室不参加本研究的5名高年资医生,应用视觉模拟评分法依据个人看法独自对各级并发症严重程度(疼痛、功能状态和活动水平)进行评分。视觉模拟评分范围0~100,0表示无任何不适,100表示需要再次外科手术治疗。评分时提供给5名评分人每人1份本研究制定的Clavien分级表,互不知晓评分结果。根据视觉模拟评分结果,统计各级并发症评分的最小值、中位数和最大值。
1.5 统计学处理
对2组患者术后PCS的个人评分进行秩和检验,用分级评分的中位数导出评分的秩和值,对最大值和最小值进行秩和统计。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。根据不同数据类型分别采用t检验、χ2检验进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后发生PCS的比较
LC组91例无任何不适,PCS的发生率为26.6%(33/124);OC组92例无任何不适,术后PCS的发生率为25.8%(32/124),2组术后发生PCS的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。248例患者总体PCS发生率为26.2%。2组发生PCS的患者中,按照严重程度分级,其分布发生变化:Ⅲ级发生率相近;Ⅱ级和Ⅳ级的发生率有所差异,其中Ⅱ级在OC组稍高,而Ⅳ级在LC组更高。
2.2 术后PCS严重程度比较
LC组术后并发症严重程度及Clavien分级高于OC组(P<0.05),见表2。并发症严重程度分级的最小值、中位数和最大值见表3。并发症的分级评分的秩和值进行对比,结果显示LC组加权评分高于OC组,见表4。
表2 2组患者术后并发症分级情况[n(%)]
表3 PCS各级严重程度评分的最小值、中位数和最大值
表4 PCS严重程度评分的秩和值
3 讨论
胆囊切除术是胆道外科的常见手术,1882年Lagenburch[5]首先成功地施行胆囊切除术,100多年来该手术一直是治疗胆囊疾病的最有效的方法。PCS有广义和狭义之分,广义来讲PCS包括胆囊切除术后出现的所有症状。狭义来讲,PCS仅指目前检查手段不能发现胆系内外有器质性病变而临床症状又持续存在的非器质性PCS[6]。一般认为PCS的发病率为10% ~30%,症状可由精神刺激、酒精、进油腻食物等因素诱发。多数PCS症状比较轻,但部分病例诊断较困难,且治疗较为棘手[7-8],已构成目前肝胆外科门诊就诊患者的主体及医疗纠纷的重要隐患[9]。
本研究中LC组术后无任何不适患者(Ⅰ级)占总人数的73.4%,OC组术后无任何不适者(Ⅰ级)占总人数的74.2%,术后PCS的发生率分别为26.6%和25.8%,2者无明显差异(P>0.05)。248例患者总体 PCS发生率为26.2%,与其他报道[10-11]一致。结果显示LC手术对于减少PCS的发生并无优势。目前,LC逐步取代OC,在各级医院已经是主流的胆囊切除式,LC确实存在切口小、出血少、恢复快等优点,是公认的术后并发症较少的术式[12]。本研究中发生Ⅲ级PCS的病例也得到了证实,OC组多名患者术后存在切口疼痛,LC组个别会因为腹腔镜气腹二氧化碳刺激膈神经引起牵涉痛。但本研究通过临床实践体会到,LC术中易受条件的限制,如受到器械、操作熟练度、术中配合等因素的局限。Ⅱ级发生率2组间略有差异,OC组稍高,可能与OC手术本身创伤较大有关,也可能与患者同时患有其他消化道疾病如反流性胃炎、溃疡病、慢性胰腺炎等有一定关系[13]。LC组和OC组共有10人需再次手术治疗,5例胆管残余结石(1例为OC组),3例残余小胆囊,2例胆管损伤和胆管狭窄。LC组发生PCSⅣ级的患者比例明显高于OC组,可能与术前未行CT检查,彩超未发现胆总管扩张或结石有关,导致胆总管残余结石。残余小胆囊和胆管损伤,与患者处于急性期病变,解剖不清,也不排除基层医院技术和器械的局限,但急性期、胆囊管或胆囊动脉发生变异、胆囊管颈部大的结石嵌顿等LC风险大,不主张行LC手术[14]。王坚等[15]提出胆囊切除术作为治疗胆囊结石等疾病的首先方式是相对的,切除了胆囊,使患者丧失了胆囊功能,又存在一定并发症,如何深入认识胆囊病变的机制,有针对的选择保胆治疗还是手术切除,是将来治疗胆囊病变的新方向。
Kaafarani[16]在研究中表明,在比较 2 种外科手术方法的疗效时,一种手术方法的并发症发生率可能低于或相同于另一种手术方法,但是其并发症的严重程度可能更高,因此需要一种加权的方法,不仅能反映出并发症的发生率,而且能反应出并发症的相对严重程度。季新威等[17]已采用该法对开腹与腹腔镜结直肠癌根治术后并发症的分级与评估,也认为此法有利于客观评价手术方法或药物对并发症的影响,并在本研究中参照Clavien分级法,还用简单的视觉模拟评分方法对PCS严重程度进行加权评分。对PCS评分的秩和值、最大值、最小值进行比较,结果显示二者在术后PCS发生率上无显著差异,但LC组PCS的严重程度要高于OC组。用此法可在一定程度上消除单纯研究并发症发生率而忽视并发症严重程度的片面性。
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