血乳酸水平和乳酸清除率对感染性休克患者预后的评估

杨 芳，闫 芳

(四川省成都市第五人民医院重症医学科，四川成都，611130)

重度全身性感染和感染性休克等危重病的死亡率极高，最初6 h被称作抢救治疗的“黄金时间”，在此阶段内维持血流动力学稳定，积极纠正组织灌注，可降低器官功能不全的发生率和提高患者的生存率。感染性休克患者往往在发生血流动力学改变之前即出现代谢紊乱，研究［1］表明6 h乳酸清除率与病情发展及预后密切相关，提高乳酸清除率将有助于改善器官功能、提高存活率。本研究观察了88例感染性休克患者血浆乳酸水平及乳酸清除率的变化，探讨其对患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月—2013年10月入住重症监护病房(ICU)的88例感染性休克患者为研究对象，男51例，女37例;年龄18 ～68岁，平均(51.26 ±4.73)岁。按住院28 d是否存活为标准将88例患者分为存活组(48例)和死亡组(40例)。入组标准:①符合感染性休克的诊断标准［3］;② 至少持续1 h收缩压≤90 mmHg或平均动脉压＜65 mmHg，或需要使用血管升压药以维持上述血压值;③充足的液体复苏后仍持续低血压，不能被其他原因解释。排除标准:①既往有慢性肝肾功能不全病史;②合并肿瘤;③合并糖尿病且应用二甲双胍治疗;④有碱血症存在。

1.2 方法

所有患者入院后均进行急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)测定，并按早期目标导向性治疗(EGDT)复苏策略进行液体复苏和24h集束化治疗［4］。以全自动生化分析仪检测治疗前(0 h)、治疗6 h及24h血乳酸水平，并计算乳酸清除率。6h乳酸清除率=(初始血乳酸水平－6 h血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%，24h乳酸清除率计算方法相同。

1.3 观察指标

观察2组患者的6 h及24h血乳酸水平、乳酸清除率和APACHEⅡ评分差异，不同6 h乳酸清除率患者的存活率差异，以及患者预后的影响因素。

2 结果

2.1 2组血乳酸水平、乳酸清除率及APACHEⅡ评分比较

经统计学检验，2组0 h的血乳酸水平无显著差异(P＞0.05);存活组的6 h和24h血乳酸水平均显著低于死亡组(P＜0.01);6 h及24h乳酸清除率均显著高于死亡组(P＜0.01);APACHEⅡ评分显著低于死亡组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组血乳酸水平、乳酸清除率及APACHEⅡ评分比较

2.2 不同6 h乳酸清除率患者存活率比较

6 h乳酸清除率≥10%的患者47例，最终存活43例，死亡4例，存活率91.49%(43/47);＜10%的患者41例，最终存活5例，死亡36例，存活率12.20%(5/41)。2组存活率有显著差异(P＜0.01)。

2.3 患者预后影响因素分析

以是否死亡为因变量，6 h及24h血乳酸水平、乳酸清除率为自变量进行多元回归分析发现，6 h及24h乳酸清除率是患者死亡的独立影响因素(P＜0.01)，血乳酸水平、APACHEⅡ评分与死亡无显著相关性。

3 讨论

严重感染和感染性休克是临床常见危重疾病，其早期复苏的关键时间窗是患者入院后6 h，在6 h内努力使组织低灌注的状态得以尽快改善，达到氧供与氧耗的平衡并提高氧摄取率，可明显降低组织缺氧性损伤和器官功能不全的发生率。但在休克早期，血压、心率、尿量等常规生命指征可能尚未发生明显变化，单纯以中心静脉血氧饱和度标准可能会丧失最佳复苏时机［5－6］。感染性休克的本质是组织缺氧，早期识别能简便有效地反映组织缺氧的指标，及时纠正氧代谢紊乱，对于防治继发性多器官功能衰竭、改善预后、降低病死率非常重要。

乳酸是临床常见的反映组织缺氧的有效指标之一［7］，乳酸水平越高则病情越严重，其原因主要为:感染性休克患者存在明显的组织缺氧及灌注减少，体内三羧酸循环受阻，无氧酵解产能增加，丙酮酸在乳酸脱氢酶催化下大量生成乳酸，导致血乳酸水平迅速上升［8－9］。大量研究［10］已揭示血乳酸水平与危重病的程度和预后密切相关，在ICU抢救的患者入院时血乳酸水平高者往往预后较差。多中心研究［11］也显示早期乳酸清除率是严重脓毒症患者住院死亡的独立危险因素。但乳酸的变化和其代谢产物影响因素较多，如肝肾功能，丙酮酸代谢的抑制，骨骼肌钠－钾－ATP酶活性等，故单纯以血乳酸水平为参考指标，不能准确反映治疗措施对氧供及氧耗的动态影响;而乳酸清除率则比单次乳酸水平测定更能准确反映患者病情变化。因此努力提高乳酸清除率是重度脓毒血症及感染性休克患者早期液体复苏的重要目标。早期乳酸清除率的阈值目前具体数值说法不一，但更多研究认为，6 h乳酸清除率≥10%是更恰当的阈值指标，如赵云峰等［12］观察了110例呼衰患者的预后，发现6h乳酸清除率≥10%达标者死亡率为15%，而未达标者死亡43%，两者差异有显著性，Arnold等［11］研究了166例重症感染患者也取得了类似的结果，提出6 h乳酸清除率≤10%是死亡的独立危险因素。于斌等［13］研究发现，以乳酸清除率指导严重感染患者液体复苏的效果显著优于以中心静脉血氧饱和度指导治疗者，前者3 h后的中心静脉压显著高于后者，6 h后心率、呼吸频率等改善显著优于后者。

本组病例中存活组与死亡组的初始乳酸水平无显著差异(P＞0.05)，死亡组 APACHEⅡ评分显著高于存活组(P＜0.01)，动态监测其血乳酸水平及乳酸清除率发现，存活组血乳酸逐步降低，而死亡组则持续升高，2组6 h及24h血乳酸水平有显著差异(P＜0.01);同时乳酸清除率在6 h和24h均有统计学意义，提示在早期完成EGDT后，继续以乳酸清除率为目标指导液体复苏是有重要意义，且乳酸清除率对评估预后具有较高的临床价值。此外，6 h及24h乳酸清除率是预后不良的独立影响因素，与上述报道基本一致。但本研究样本较小，还需大宗样本研究进一步证实。

［1］刘素霞，刘克喜，王言理，等.动态监测动脉血乳酸浓度预测感染性休克患者的预后研究［J］.中国全科医学，2010，13(12C):4141.

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［13］于斌，田慧艳，胡振杰，等.乳酸清除率和中心静脉血氧饱和度指导严重感染患者液体复苏效果的比较［J］.中华危重病急救医学，2013，25(10):578.