军队医院妇产科门诊抗菌药物处方评价与分析

巴晶晶，孙成荣，刘 东，李 薇

(中国人民解放军第323医院药剂科，陕西 西安 710054)

为促进门诊抗菌药物的合理应用，我院每个月组织对门诊医师所开具的抗菌药物处方进行点评与分析。其中，妇产科门诊医师相对固定，患者人数多，处方开具量大，通过检查分析发现，该科处方中存在的问题亦为门诊各科医师易出现的问题，具有一定的代表性，因此将其单独进行点评与分析。现报道如下。

1 资料与方法

2012年10月至2013年4月，每月随机抽取25%具有抗菌药物处方权的妇产科门诊医师，对其所开具的处方进行抗菌药物专项点评，每名医师不少于50张处方。被点评医师13人次，抽取抗菌药物处方数715张。采用等距抽样法抽取每名医师的抗菌药物处方，具体方法如下:以当月该医师的门诊抗菌药物处方总数除以所需抽取的样本数(50张)，得数取整，确定抽样间隔数;随机抽取1张，以编号末尾的阿拉伯数字确定首个抽样处方在当月处方中排列的位置，对所抽取的处方进行审查核对和点评[1]。

2 结果与分析

2．1 统计结果

2012年 10月至 2013年4月，妇产科门诊处方总数为19 535张，其中抗菌药物处方9 206张，抗菌药物使用率为47．13%，每月抗菌药物使用率统计情况见表1，趋势图见图1。抽取的715张抗菌药物处方中，不合格处方数72张，处方不合格率为10．07%，点评统计情况见表2，不合格处方率趋势图见图2。不合格处方情况包括书写不规范见表3，用药不适宜见表4。

2．2 分析

2．2．1 抗菌药物使用情况

由表1和图1可知，妇产科门诊抗菌药物的使用率高于全院门诊抗菌药物使用率，与该科主要治疗感染性疾病及患者进行门诊手术治疗有关。由表2和图2可知，不合格处方率呈逐月下降的趋势，被抽查医师开具的绝大多数抗菌药物处方是合理的，说明通过开展抗菌药物专项点评，药剂科积极对不合理处方进行干预，使我院医师对抗菌药物合理应用的意识逐步增强，基本能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求使用抗菌药物。

表1 抗菌药物使用率统计(以处方张数为基数)

表2 处方点评情况统计

2．2．2 处方书写不规范情况

给药途径书写不规范:开具的药品为注射剂，给药途径写为“阴道置入”。通常“阴道置入”是指将非液态物质放入阴道，注射剂型用于阴道冲洗时，不宜写为“阴道置入”。

图2 处方不合格率趋势图

表3 处方书写不规范情况统计

表4 处方用药不适宜情况统计

用法、用量书写不规范:如对电子处方的剂量书写方法理解错误，导致剂量书写不规范，如使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(规格为 0．3 g)，给药剂量为 0．3 g，正确书写方法为“1．00 ×0．3 g”，1．00为数量，个别医师将此处理解为给药剂量，忽略了其后的“×0．3 g”，误写为“0．3 ×0．3 g”。药品用法书写不规范，如通液手术中使用外用药物氯化钠注射液，该药物仅限于外用，处方用法中未注明给药途径，而笼统的书写为“术中用”，该写法易产生误解，可能会理解为静脉注射给药，极易出现差错，产生医疗纠纷。

未注明皮肤过敏试验结果:青霉素、头孢硫脒等β-内酰胺类抗菌药物需要在处方上注明皮肤过敏试验结果，但医师有时仅书写于输液单上而未在处方上注明。此种情况一旦出现差错，极易引发医疗纠纷。

2．2．3 用药不适宜情况

无指征治疗用药:阴道出血、痛经、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、不孕症等使用了抗菌药物。以上疾病的发病原因复杂，感染只是原因之一，若无明确感染指征，不宜使用抗菌药物。

抗菌药物品种选择不适宜:如人流术前、阴道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医改发[2009]38号)，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染;应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。又如盆腔炎、宫颈炎等使用氟康唑颗粒。盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌和衣原体的混合感染，常见病原菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原体等;急性宫颈炎最常见的病原菌是淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体，也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。首选药物为氟喹诺酮类药物加甲硝唑，次选药物为头孢菌素类药物加丙磺舒或多西环素[2]。氟康唑应用于敏感菌所致的各种真菌感染，其抗菌谱不覆盖以上病原菌[3];此外，亦无明确指征表明为假丝酵母菌感染，不宜选用氟康唑进行治疗。

给药剂量不适宜:成人使用剂量注射用乳糖酸阿奇霉素为0．5 g，阿莫西林克拉维酸钾分散片为312．5 mg，处方上的给药剂量分别为0．125 g和156．25 mg，给药剂量过小，达不到有效治疗目的。

给药次数不适宜:如青霉素、头孢硫脒等实际给药次数为1次/日，给药次数偏少。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，在1个给药间隔内，血药浓度超过 MIC的时间必须达到40% ～60%，方可具有良好的杀菌效果[4]。因此需将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有40%～60%的时间，药物的血药浓度大于 MIC。

给药途径不适宜:氟康唑氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液等静脉注射的药物，给药途径写为“阴道置入”“口服”等，主要原因可能是平时门诊患者人数较多，医师打印处方疏忽所致。

联合用药不适宜:宫颈炎、盆腔炎、阴道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液及氟康唑颗粒等三联用药。《抗菌药物临床应用指导原则》规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征;3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。《抗菌药物临床应用指导原则》对宫颈炎、盆腔炎治疗的推荐药物为氟喹诺酮类+甲硝唑;阴道炎的治疗，如为两种病原体同时感染，可同时使用2种抗菌药物。查阅相关资料，均无采用3种抗菌药物联合应用治疗以上疾病的方法。

3 结语

通过抗菌药物专项点评工作，使我院妇产科门诊医师对抗菌药物规范化使用的意识逐步增强，门诊抗菌药物使用的合理性显著提高，处方不合格率逐步降低。对于处方中存在的问题，一方面需要医师增强责任心，仔细核对避免差错;另一方面，需要医师加强对抗菌药物知识应用的学习，除医师平时主动学习外，医院也可进行抗菌药物相关知识培训、考试等，督促医师不断充实抗菌药物知识，严格把握用药指征，促进临床医师合理用药水平的提高。对于无明显改进的医师，医院需进一步采取有效的质控措施督促其改进，以规范抗菌药物的临床应用。

[1]房德敏，高 颖，戴 滨，等．不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用[J]．中国药房，2011，22(13):1 240-1 241．

[2]金有豫，高润霖．中国国家处方集[M]．北京:人民军医出版社，2010:406．

[3]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京:人民卫生出版社，2011:117．

[4]张 磊．我院2010年住院患者抗菌药物不合理应用处方点评[J]．中国药业，2011，20(24):74-75．