高胆红素血症与新生儿早期体重下降分析及对策

北京市昌平区医院（102200）王丽英 郝桂兰

新生儿高胆红素血症是新生儿期最为常见的疾病之一，其发生率可达35%左右[1]。 据调查，近年来，高胆红素血症的发病率呈不断上升趋势，且易并发胆红素脑病，严重影响了患儿的神经功能，甚至留下后遗症[2]。新生儿高胆红素血症是新生儿期的常见疾病，因为胆红素有神经毒性，特别是对出生后一周的新生儿危险最大，因此，应采取有效手段避免生后早期高胆红素血症的发生。几乎所有与围产期相关的母亲和新生儿本身的异常因素均可导致胆红素的增高，其中出生后由于早期入量不足造成体重下降是加重新生儿黄疸常见原因，但在实际工作中，很难判断体重下降的程度与胆红素增高之间的关系。本研究通过对体重下降的动态观察，确定体重下降程度与发生新生儿高胆红素血症的关系，并确定预警值范围。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究收集本院产科2013年6～12月出生新生儿461例，分娩胎龄37～42周，出生体重2500～3999g，母亲孕期无输血史及特殊用药史，无妊娠并发症（妊高症，糖尿病等），无感染及胎膜早破史，新生儿无窒息、无产伤、头颅血肿等合并症，无母婴血型不合等其他新生儿高胆红素血症的高危因素。

1.2 方法

1.2.1 新生儿体重 用同一型号、统一校对后的电子秤分别于出生后即刻、出生后24±1h、48±1h、72±1h进行监制，专人负责测量。测量前1小时停止喂奶，秤上垫消毒软毛巾，矫正电子秤至零位，读数精确到5g。

1.2.2 应用进口MINLTAJM—103经皮测胆仪，于称重前经前额、前胸、足底三处进行测量，取三个值的平均值作为经皮测胆的数值。

1.2.3 统计学方法 用SPSS13.0软件，数据进行统计学处理。

2 结果

2.1 一般资料 正常372例，其中男175例，女197例，平均出生体重3558.46±395.60g，分娩胎龄38.39±2.00w；临界组186例，其中男109例，女77例，平均出生体重3492.14±475.97g，分娩胎龄38.55±1.11w；发病组53例，其中男29例，女24例，平均出生体重3494.23±414.66g，分娩胎龄38.12±1.98w。三组新生儿性别构成、分娩胎龄及分娩方式等一般资料比较差异无显著性，具有可比性，见附表1。

附表1 三组新生儿一般资料比较

2.2 新生儿生后三天体重下降均值比较 出生后24±1h正常体重下降168.35±144.94g，临界组体重下降168.11±133.36g，发病组体重下降165.09±87.57g，三组比较体重下降无显著差异（P=0.470）。生后48±1h正常组体重下降206.67±125.55g，临界组体重下降217.45±143.87g，发病组体重下降248.49±103.91g，三组体重下降比较无差异（P=0.128），其中临界组体重下降与正常组比较无显著差异（P=0.509），但发病组体重下降与正常组比较有显著差异（P=0.043）。出生后72±1h正常组体重下降202.99±118.16g，临界组体重下降225.94±120.05g，发病组体重下降326.41±103.48g，三组体重下降比较有显著性差异（P=0.0009）。但临界组和正常组、临界组和发病组比较无差异。（P=0.120，P=0.153）。见附表2。

附表2 三组新生儿体重下降均值（g）比较

2.3 三组新生儿每日经皮测胆数值比较 生后24±1h正常组经皮测胆红素值为4.3±1.2，发病组为5.1±1.3，三组比较有显著差异(P=0.001)。生后48±1h正常组经皮测胆红素值为7.3±1.7，临界组为8.0±1.4，发病组为 8.9±1.4，三组比较有显著差异（P=0.000）。生后72±1h正常组经皮测胆红素值为8.4±1.4，临界组为10.7±0.5，发病组为13.1±1.4，三组比较有显著差异（P=0.000）。见附表3。

附表3 三组新生儿每日经皮测胆数值比较

3 讨论

3.1 由于新生儿胆红素代谢的特点较为特殊，约有1/2足月儿和3/4的早产儿可出现肉眼黄疸，但大多数属于生理性黄疸，如果患儿是因病理性改变而引起的黄疸症状则称为高胆红素血症[3]。根据出生后体重下降速度，初步判断新生儿黄疸发生的可能性：新生儿出生后，由于胎粪排出，水分蒸发，喂养不足等原有均会出现体重降低，不存在高危因素的新生儿早期入量均来自经口喂养，因此，体重下降的程度直接反映了喂养是否充足有效。近年来，伴随着对母乳喂养及母乳性黄疸的认识提高，使得母乳性黄疸的检出率也呈现出了升高的趋势，这说明母乳性黄疸已成为不可忽视的高危因素[4]。

在实际发生高胆红素血症的大量病例中，即使动用最先进的检查监测手段，也并不总能确切地找到发病的始动性疾病[5]。已有研究表明：体重下降与母乳喂养相关黄疸成正相关。Oddie对发生脱水的8例新生儿进行调查，发现全为单纯母乳喂养，且喂养不足，体重降低越多、体重降低百分比越高，黄疸读数越高。本次研究结果显示发病组生后第二天、第三天体重下降明显高于正常组，并随体重下降程度的加重、其新生儿经皮测胆数值明显增高。因此，可以用生后体重下降程度判断新生儿高胆红素血症的可能性。当生后第二天体重下降达出生体重7.1%时，应采取有效措施，避免体重进一步下降，加重或导致新生儿高胆红素血症的发生。

3.2 指导科学喂养 体重下降是反映母乳喂养是否充足的可靠指标，新生儿出生后因为缺乏肠道菌群，不能将结合性胆红素还原成尿胆元随尿排出，如果开奶延迟或喂养不足，则新生儿肠蠕动减弱，胆红素排出减少，加之新生儿肠道内β—葡糖糖醛酸苷酶含量大，活性高，可以将结合胆红素分解成脂溶性未结合胆红素，通过肠肝循环再吸收血液，造成高胆红素血症。这是早发型母乳性黄疸发生主要原因，Amato称之为母乳喂养相关黄疸。适宜的母乳喂养，婴儿对母乳能更好地消化吸收，排便规律，能迅速建立起肠道正常菌群，因而体重增加快，黄疸发生率低。临床工作中，既要明确母乳喂养的益处，认真执行母乳喂养常规，同时也要根据体重下降程度关注喂养不足引起的新生儿黄疸的发生，进行科学喂养。如果体重下降明显，超过出生后第二天的预警范围时，如果没有其他疾病的发生，首先应该想到可能是母乳不足，此时应积极查看喂奶、含接姿势是否正确，询问24小时喂奶次数，每次吮吸时间及吮吸情况，以及排便情况，根据母亲乳房的条件，饮食、休息情况等给予针对性指导。同时给予乳房按摩、乳窦刺激。以上措施无效，母乳喂养仍感肌饿和不安、睡眠不足1～2小时应在充分吮吸后，乳房旁开小管及时添加配方奶，以免婴儿因哭闹不止，睡眠不足而进一步影响了体重增长。

3.3 加强出院及复诊指导 本研究出生后第三天临界组体重下降到出生体重的6.46%，可以作为另一个预警指标，此时应高度警惕新生儿胆红素的继续提高。由于这部分新生儿出院时胆红素水平没有达到高胆红素的诊断指标，因此常常随母亲出院回到家中，无法做到及时观察黄疸的出现，且早期的胆红素脑病症状隐匿，一旦出现明显的神经系统症状则已造成严重的损害，因此，应加强对此新生儿的出院指导，发放随诊卡，向家属介绍新生儿黄疸的一些常识，如四肢和手足心的皮肤已出现黄染，则需立即到医院就诊，并确定随访日期为出院后2～3天。在医学临床上，采取以上措施，可及时发现胆红素增高趋势，及时返院救治，可有效避免胆红素脑病的发生，从而减少对家庭和社会的不良影响。