舒芬太尼与芬太尼应用于机械通气患者的镇痛效果比较

邓 琳，李 新，余锡斌

(四川省广汉市人民医院ICU，四川 广汉 618300)

接受机械通气的危重患者大多数都因疾病本身或各种操作，经历疼痛、不舒服、焦虑等。70%的ICU患者都有疼痛的痛苦回忆［1］。持续静脉应用阿片类药物，尤其是芬太尼是国内ICU镇痛普遍采取的措施。近年出现的新型阿片类药如舒芬太尼因其起效更快及半衰期更短广泛应用于国外ICU的镇痛，我国ICU对该药的应用经验及文献报道不多，本文旨在研究舒芬太尼与芬太尼对ICU机械通气患者的镇痛效果及副作用的对比，希望寻找更理想的镇静镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究方法，选择我院2010年2月至2012年2月入住综合ICU、机械通气＞48小时并需要接受镇静镇痛治疗的患者，排除年龄 ＜18岁、孕妇、严重脑伤、神经肌肉疾病、支气管哮喘病史、只需无创机械通气的病例及死亡病例，最终入选72例，其中男46例，女26例;年龄24～82岁［(57.56±18.40)岁］;重症肺炎15例，慢性阻塞性肺病10例，心血管疾病8例，多发伤12例，急性中毒8例，脓毒症9例，脑外伤4例，外科术后6例。入选患者按随机数字表法分成舒芬太尼组38例和芬太尼组34例，两组性别、年龄、体重、急性生理及慢性健康评分系统II(APACHE II)评分、疾病构成的比较差异均无统计学意义(P＞0.05);用药前两组患者心率(HR)、自主呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气量(VT)比较差异均无统计意义(P＞0.05)。所有研究患者均经过医院伦理委员会批准，并获得家属的知情同意。

1.2 方法 舒芬太尼组给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.1～0.15 μg/kg静脉椎注负荷量，然后微量泵以0.2～0.3 μg/(kg·h)持续泵入。芬太尼组给予芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)1～2 μg/kg静脉椎注负荷量，然后微量泵以 0.7～2 μg/(kg·h)持续泵入。采用Ramsay镇静评估镇静镇痛效果［2］。1级:患者焦虑，躁动不安;2级:患者合作，清醒安静;3级:患者仅对指令有反应;4级:患者入睡，轻叩眉间，反应敏捷;5级:患者入睡，轻叩眉间，反应迟钝;6级:患者呈深睡眠或麻醉状态。理想的镇静深度为2～4级，均由经过培训的护理人员在镇静镇痛开始后每1小时评估一次，根据镇静镇痛深度调整药物剂量，舒芬太尼以0.05 μg/(kg·h)增减，芬太尼以 0.1 μg/(kg·h)增减。当两组患者已用至最大量舒芬太尼组 30 μg/h、芬太尼组 100 μg/h，患者仍出现疼痛、人机不同步、烦躁等现象时，加用咪达唑仑(力月西注射液，徐州恩华药业集团生产)0.05 mg/(kg·h)基础量持续泵入，以0.05 mg/(kg·h)速度增减，直到达到理想的镇静深度。两组患者如果出现MAP＜65 mmHg时采用加快补液，必要时持续静脉泵入血管活性药物，维持MAP≥65 mmHg。

1.3 观察指标 监测两组镇静镇痛药物使用前和使用后1 小时，HR、RR、MAP、SpO2、VT。两组采用相同的脱机指征［3］，包括实行每日唤醒，是否能通过2小时的自主呼吸筛查实验，Ramsay评分小于3分者拔出气管导管。分别记录两组咪达唑仑、舒芬太尼和芬太尼的总用量，镇静镇痛药物持续使用时间，机械通气时间，ICU滞留时间。监测在全程镇静镇痛过程中是否诱发支气管哮喘(诊断方法:①排除患者既往有支气管哮喘病史;②镇静镇痛过程中患者出现气道阻力的升高，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主哮鸣音;③排除心衰、痰液阻塞等其他原因;④排除其他药物诱发哮喘;⑤应用糖皮质激素和茶碱治疗有效)［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件分析处理数据;计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组设计t检验;计数资料比较采用χ2检验，其中哮喘诱发例数比较采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者用药前后生命体征变化的比较 用药1小时后HR、RR、MAP、VT均较用药前显著降低(P＜0.01)，SpO2较用药前显著升高(P＜0.01);且用药1小时后芬太尼组MAP明显低于舒芬太尼组(P＜0.01)，HR、RR、SpO2及 VT比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组机械通气过程中镇静镇痛前后生命体征指标变化比较

2.2 两组镇痛效果及支气管哮喘诱发情况的比较在达到相同镇静水平情况下舒芬太尼组剂量显著小于芬太尼组(P＜0.01);舒芬太尼组使用咪达唑仑的总剂量小于芬太尼组(P＜0.05);舒芬太尼组及芬太尼组镇静镇痛持续时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。舒芬太尼组机械通气时间、ICU滞留时间均短于芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05);支气管哮喘诱发例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组镇静效果及支气管哮喘诱发情况的比较

3 讨论

接受机械通气的危重患者常因疼痛、焦虑、烦躁导致心动过速、心肌氧耗增加、高凝状态、免疫抑制和持续的分解代谢［5］。镇静镇痛不足和过度镇静镇痛都可增加死亡率，延长机械通气和ICU住院时间以及增高医疗费用。理想的镇静镇痛药物应该具有对心血管和呼吸抑制小、起效迅速、半衰期短、易于调整至镇静镇痛目标的特点，并且没有原型化合物及其代谢产物的蓄积和相对价格低廉。阿片类的药物是ICU最常应用的镇痛药物，主要激动广泛分布于中枢神经系统的μ受体，其中μ1受体的主要作用是镇痛、镇静、心率减慢，μ2受体与呼吸抑制、欣快感和生理依赖性相关。芬太尼族类药物主要通过激活μ1受体，部分激活μ2受体产生作用［6］。芬太尼具有起效快(静脉1分钟起效)、半衰期短(T1/2约1.5～6小时)的特点，2002发表在《critical care medicine》的《ICU成年患者持续镇静镇痛指南》推荐其为优先持续静脉应用的镇痛药物(推荐级别为C级)［7］。而在临床应用过程中，观察到芬太尼具有呼吸及血流动力学抑制、药物蓄积等副作用。舒芬太尼是新型人工合成强效阿片类物，对μ1受体具有更高选择性，对μ1受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，因其脂溶性高、起效迅速、半衰期短(T1/2 13.7～17分钟)而且具有良好的血流动力学稳定性［8］。国内麻醉科报道舒芬太尼呼吸抑制弱，对循环影响轻微且无组胺释放，副作用少，但能产生较强的镇痛作用［9，10］。舒芬太尼在国外ICU中使用较常见，但作为ICU的持续镇痛鲜为报道。本研究对比了持续泵入舒芬太尼和芬太尼作为机械通气患者的镇痛，得出以下结果:①舒芬太尼和芬太尼应用后1小时均对患者的心率、呼吸、平均动脉压、潮气量有一定抑制，SpO2却较用药前升高，与患者的氧耗下降、人机同步有关。其中两组间心率、呼吸、潮气量的变化值比较无统计学意义，但对比平均动脉压的变化，芬太尼组较舒芬太尼组有显著下降，说明舒芬太尼具有相对稳定的血流动力学，这点和国外研究［11］。②在达到相同的镇静镇痛效果时，舒芬太尼组使用咪达唑仑的量明显少于芬太尼组，有统计学意义，说明舒芬太尼的镇痛更强效。③在镇静镇痛药物使用时间相同的条件下，舒芬太尼组的机械通气时间及ICU滞留时间均较芬太尼组短，使患者节约了医疗费用，体现了舒芬太尼的半衰期短、代谢迅速的优点。④在芬太尼的应用过程中发现1例支气管哮喘的诱发，而舒芬太尼组未发现该副作用，虽然在统计学上无明显的意义，但笔者在查阅文献过程中芬太尼有类似副反应的报道，可能由于其轻微的组胺释放作用，导致哮喘的发作或进一步加重。据统计，在围手术期麻醉药相关的过敏反应中芬太尼所致的过敏反应占总数的1.3%［12］。这点应该引起临床医生的充分重视，尤其在针对重症支气管哮喘患者应避免使用芬太尼镇痛，而舒芬太尼相对更安全。

综上所述，舒芬太尼具有强效的镇痛效果，起效快，半衰期短，与咪达唑仑协同易于滴定到理想的镇静镇痛深度，同时具有相对稳定的血流动力学特点，副作用相对芬太尼更小，更适合危重症患者的镇痛。

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