三种处理输卵管积水方式对体外受精-胚胎移植助孕结局的影响

林洪波，钱卫平，汤惠茹，魏蔚霞

(北京大学深圳医院生殖医学中心妇产科，广东 深圳 518036)

在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-em-bryo transfer，IVF-ET)助孕治疗中，输卵管因素造成的不孕占40%以上［1］，这些患者常合并输卵管积水，已有研究表明，输卵管积水对胚胎的毒性作用以及子宫内膜容受性有影响，从而降低了IVF助孕的临床妊娠率［2］，如何恰当地处理输卵管积水提高IVF助孕治疗的临床妊娠率，是生殖医学临床医生和妇产科医生需要共同探讨的问题，本研究回顾性分析了132例输卵管积水患者经过3种不同处理输卵管积水的方式后IVF助孕结局。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010～2012年12月在我科因输卵管因素的不孕症行IVF/ICSI助孕治疗的患者234例，其中合并输卵管积水的患者132例，排除标准:合并多囊卵巢综合征;合并子宫内膜异位症;合并卵巢储备功能低下;非输卵管积水原因已行患者切除手术。根据不同处理输卵管积水的方式，将132例患者分为3组，其中经期抗感染+输卵管积液穿刺术28例(A组)，行患侧输卵管切除术40例(B组)，行患侧输卵管近端结扎术+远端造口术的64例(C组)。三组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础卵泡刺激素(FSH)比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)，见表1。

表1 三组患者一般情况的比较

1.2 方法 超促排卵方案、受精方式和黄体支持方案，常规促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)长方案:于前一周期黄体中期肌肉注射曲普瑞林(商品名:达菲林，3.75 mg/支，益普生，天津)1.875 mg，降调节后10～14日给予促性腺激素(Gn)(商品名:果纳芬，雪兰诺，瑞士;丽申宝，丽珠集团丽珠制药厂生产)150～225 U/d，直至注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)时停止;常规GnRH-a短方案:月经第二天开始使用曲普瑞林0.1 mg，月经第三天加用Gn同长方案，直至注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)时停止。受精方式为常规受精IVF或单精子注射ICSI，移植后给予以黄体酮40 mg/d黄体支持治疗。

1.3 疗效评价标准 移植后14天左右查血hCG，生化妊娠:血hCG≥ 5 mlU/ml，连续检查有升高趋势，B超未见宫内有胎囊;临床妊娠:移植后4周，B超检查提示宫内有孕囊及胎芽、心管搏动;移植后5周B超检查见孕囊超过2个为多胎妊娠。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 控制性超促排卵结果比较 各组间Gn天数、Gn总量、受精率、卵裂率、移植胚胎数差异无统计学意义(P＞0.05)，HCG日的雌二醇水平、获卵数、受精率、获胚数A组均低于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组和C组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者控制性超排卵结果比较

2.2 助孕结局比较 A组的胚胎种植率、临床妊娠率低于B组和C组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，B组和C组的胚胎种植率、临床妊娠率，流产率、多胎发生率、宫外孕发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，表3。

表3 三组患者助孕结局比较

3 讨论

输卵管积水是指各种原因造成输卵管远端阻塞最终导致输卵管管壁扩张和液体积聚的病理改变过程，与既往的盆腔感染、临近器官的感染或子宫内膜异位症有关，已有大量研究结果表明，输卵管积水可明显降低IVF-ET的临床妊娠率［3］，目前输卵管积水降低IVF助孕临床妊娠率的具体机制尚不明确，重要因素是输卵管积水对胚胎的毒性作用方面［4］，其次输卵管积水可能对子宫内膜容受性有影响，例如降低子宫内膜容受性的标志物如整合素的表达水平，从而导致胚胎种植率的下降［5］;再者输卵管积水容易导致为宫腔积液，影响子宫内膜的形态，同时输卵管积水能减少内膜下血流，改变精子运动以及抑制受精过程，从而对IVF助孕结局产生不利的影响［6］，并且输卵管积液中的炎性、免疫性因子对胚胎的发育也不利，易导致胚胎停育，引起流产［7］。

很早就有研究表明，IVF-ET助孕前处理输卵管积水有助于明显提高IVF临床妊娠率，但在IVF-ET治疗过程中如何预先处理输卵管积水，目前无统一意见［8］，经期抗感染+输卵管积液穿刺术，理论上可通过抽吸输卵管积液，减轻输卵管积液对胚胎的毒性作用以及对子宫内膜容受性的影响，并且操作简单，患者心理上也易于接受，但实践中这种处理方式效果没有得到一致的肯定，大多数研究显示输卵管积液穿刺术不能提高IVF助孕的临床妊娠率［9，10］，本研究也表明经期抗感染+输卵管积液穿刺术组的胚胎种植率、临床妊娠率低于对照组，但国内外也有研究指出取卵日行输卵管积液穿刺术与非处理组相比较，能提高临床妊娠率［11，12］。

输卵管积水患侧输卵管切除术，能完全阻断输卵管积液流向宫腔，减少输卵管积液对胚胎的毒性作用以及对子宫内膜容受性的影响，明显提高IVF助孕治疗的临床妊娠率，降低流产率和宫外孕发生率。既往大量研究都肯定了这一预处理输卵管积液的方式［13］，但该预处理方式也可能存在缺陷，如减少患侧卵巢的血供减少，导致卵巢储备功能下降，降低卵巢对超促排卵药物的反应性［14］，因此对手术技巧要求较高，并且是患者在心理上最难以接受的一种预处理输卵管积液的一种方式。本研究提示患侧输卵管切除术组HCG日的雌二醇水平、获卵数、获胚数无统计学差异，可能与我院妇产科医师手术操作水平有关。

目前另一种常见的预处理输卵管积水的方式是近端结扎患侧输卵管+远端造口术，旨在改善IVF助孕治疗的临床妊娠率的同时，不影响该侧卵巢的血供，不降低卵巢对超促排卵药物的反应性，由于保留了输卵管，患者在心理上也容易接受。本研究也证实了这一观点，但该处理方式的输卵管伞端因慢性炎症可能再次粘连闭合，导致输卵管积水复发，有再次手术的风险。

综上所述，三种处理输卵管积液的方式各有利弊，选择合适的预处理方式，也应当考虑患者的心理状态因素，若患者情绪焦虑，迫切想进入IVF助孕周期治疗，可选用简便的经期抗感染+输卵管积液穿刺术，即便新鲜周期助孕失败，可选用腹腔镜手术处理输卵管积液后再行冷冻移植周期治疗;在患者的心理状态不能接受切除患侧积水的输卵管时，可选用端结扎患侧输卵管+远端造口术，在术后输卵管积水复发或反复移植失败时，可选用切除患侧输卵管手术的方式，彻底根治输卵管积水。

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