钙剂和Vit D对女性系统性红斑狼疮病情稳定患者骨密度的影响

李江涛，邓文郁，谢功华，张 杰，陈 芍，肖 岚

(四川省宜宾市第一人民医院风湿免疫科，四川 宜宾 644000)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是以全身免疫异常而导致多器官受累为特征的自身免疫性疾病，以女性多发，尤其是育龄期女性多见。大多数病情稳定的SLE患者需要长期服用小剂量糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)维持治疗。GCs是继发性骨质疏松症最常见的原因［1］，钙剂和Vit D的足够摄入被认为是任何骨质疏松症治疗方案中最基本的要素［2］。为观察钙剂和WitD能否预防处于稳定期的SLE女性患者骨质疏松，本文回顾性分析了89例处于稳定期的SLE女性和50例健康体检的骨密度资料，并进行总结，以期为临床提供可靠的证据和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月至2013年12月在我科就诊的门诊和住院确诊的女性SLE患者89例，年龄(17～56)岁［(38±15)岁］，年龄中位数 39.6岁;病程(2.5 ～19.5)年［(5.3±4.1)年］，病程中位数5.5年。其中服用钙剂+Vit D(钙剂+Vit D组)57例，年龄(17～48)岁［(36±13)岁］，病程(2.5～8.9)年［(5.1±2.9)年］;未用钙剂+Vit D(未用钙剂+Vit D 组)32例，年龄(24～56)岁［(42±18)岁］，病程(3.0 ～19.5)年［(5.6±4.5)年］。钙剂+Vit D 组是在治疗SLE药物(GCs和免疫抑制剂)的基础上常规服用钙剂+Vit D制剂，每年不少于11个月;未用钙剂+Vit D组是每年服用钙剂+Vit D制剂少于3个月。钙剂用法:钙尔奇D片(辉瑞惠氏，钙元素600 mg+Vit D 125 IU)600 ～1200 mg q.n。Vit D 制剂用法:阿法骨化醇软胶囊 1 μg q.o.d.或 q.d.或者骨化三醇胶丸0.25～0.5 μg q.d.。选择2013年7～12月在我院体检中心进行骨密度检测的50名女性健康体检者(健康体检组)为对照，年龄(40±12)岁，年龄中位数41.0岁。SLE组和健康体检组、钙剂+Vit D组与未用钙剂+Vit D组在年龄和病程方面无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准 ①纳入标准:符合我国SLE诊疗指南推荐的诊断标准［3］;女性;狼疮病情稳定，狼疮疾病活动指数(SLEDAI)＜5分;GCs使用量:强的松≤10 mg/d或甲泼尼龙片≤8 mg/d。排除标准:合并其他严重心肾疾病;合并糖尿病、甲状腺、甲状旁腺疾病;使用除了钙剂或/和Vit D外的抗骨质疏松药物，如二磷酸盐类、降钙素、雌激素类等;排除近期行钡剂或碘剂检查者。②骨质疏松诊断标准:参照《中国人骨质疏松症建议诊断标准》［4］。

1.3 骨密度测定 采用双能X射线骨密度仪(lunar prodigy DXA，美国GE公司)测定SLE患者的LI～L4和双股骨颈的骨密度，测量单位为g/cm2。专人操作，每天测量前用标准体模校正后进行。为了避免骨密度软件包T值和Z值对年龄使用范围的影响，统一采用骨密度值测量单位g/cm2为统计分析单位。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，根据方差齐性与否采用t检验或 t'检验;计数资料采用 χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SLE患者与健康体检者骨密度比较 见表1。与健康体检组相比，SLE组患者的腰椎和股骨颈骨密度均明显降低(P＜0.05)。诊断骨质疏松SLE组35例(39.33%)，健康体检组7例(14.00%)。SLE组的骨质疏松发生率明显高于健康体检组，差异有统计学意义(χ2=9.7383，P=0.0018)。

表1 SLE患者与健康体检者骨密度比较 (g/cm2)

2.2 SLE服用钙剂+Vit D组和未用钙剂+Vit D组骨密度比较 见表2。未用钙剂+Vit D组的腰椎和股骨颈骨密度均显著低于服用钙剂+Vit D组(P=0.0001和P＜0.0001)。未用钙剂+Vit D组诊断骨质疏松23例(71.88%)，其中发现椎体压缩骨折5例，股骨头坏死2例，骨量减少9例;钙剂+Vit D组骨密度正常 26例，诊断骨质疏松 12例(21.05%)，骨量减少19例，未发现椎体压缩骨折和股骨头坏死。未用钙剂+Vit D组的骨质疏松发生率明显高于钙剂+Vit D组，差异有统计学意义(χ2=22.1852，P＜0.0001);骨量减少发生率两组差异无统计学意义(28.1%vs 33.3%;χ2=0.2578，P=0.6116)。

表2 钙剂+Vit D组和未用钙剂+Vit D组骨密度比较 (g/cm2)

3 讨论

最近10多年是我国风湿免疫专业发展最快的时期，SLE患者的治疗由单纯的GCs治疗到GCs、改善病情药、生物制剂、免疫吸附等联合方案，预后明显改善，10年生存率高达80% ～90%以上。小剂量GCs(强的松≤10 mg或甲泼尼龙≤8 mg)仍然是SLE患者的长期维持的基本药物，尤其是处于稳定期的患者。目前SLE所引起的并发症也越来越受到临床医生的重视，其中即包括继发性骨质疏松和脆性骨折［5］。使用GCs没有“安全”的最小剂量或最短疗程可以避免其引起的骨量流失［6，7］。小剂量GCs长期治疗的患者骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)发生率高达 30% ～50%［1］，GCs主要通过诱导成骨细胞和骨细胞凋亡，促进破骨细胞活性，从而减少骨量，降低骨强度，引发骨质疏松症，甚至发生骨折［1，6］。一项关于GIOP的骨折风险的研究显示，无论剂量高低、疗程长短、是否持续服药，GCs治疗患者的骨折风险均显著增加(P＜0.05)，其髋部和椎体骨折相对风险分别是对照组的2～4倍，其中应用GCs剂量 ＞10 mg/d、持续治疗90天以上的患者，髋部和椎体的骨折相对风险分别是对照组的7倍和17倍［8］。

本回顾性研究发现，长期服用小剂量GCs处于稳定期SLE女性患者的腰椎和股骨颈骨密度明显低于健康体检组，骨质疏松发生率明显高于健康体检组，说明长期服用小剂量糖皮质激素对SLE患者的骨流失和骨质疏松是高危险因素。有研究表明GCs治疗早期即引起骨量显著流失，最初3个月骨量流失率高达8%左右，骨折风险增加75%［9］，因此，临床要更加重视GIOP的预防，需要进行早期干预措施。

钙和VitD显著增加骨密度，逆转GC导致的骨丢失［10］，有效预防GIOP。研究荟萃分析显示:补充钙和VitD显著减少GC导致的腰椎骨流失［11］。本研究中57例常规加用钙剂+VitD组的腰椎和股骨颈骨密度明显高于32例未加用钙和VitD组。骨质疏松发生率明显高于服用钙剂+VitD组，前者明显低于后者(P＜0.0001)，并且后者出现的骨质疏松严重程度较重，甚至出现椎体压缩骨折和股骨头坏死。本研究验证了对长期小剂量GCs的病情处于稳定的SLE女性患者常规加用钙剂+VitD能够很好地预防骨量降低和骨质疏松的发生。

本研究的89例SLE女性患者人群虽然基线稳定，具有可比性。未用钙剂+VitD组，年龄稍大，病程相对较长，其对疾病的认识和用药意识上可能存在差异，造成医嘱依从性差，显示出加强SLE患者的健康教育的必要性。本研究未考虑对女性是否绝经进行亚组分析，可能对本次研究结果存在干扰。

综上所述，SLE女性患者虽然病情处于稳定，仍要注意由于要长期服用GCs存在骨量降低和骨质疏松的高风险，加强患者健康教育，提高患者对疾病的认识，很好地补充钙剂和VitD能够预防和避免骨量降低和骨质疏松的发生率。

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