产前超声检查对宫腔粘连带的诊断及鉴别诊断价值

梁 蓉，赵 婧，杨家翔，李 宁，赵映红

(1.四川省妇幼保健院.妇女儿童医院 a.超声科，b.检验科，四川 成都 610031;2.湖北省孝感市司政门诊部，湖北 孝感 432100)

近年来，人工流产、药物流产、清宫术及各类宫腔镜手术的广泛应用，使子宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)的发病率呈上升趋势［1］。随着产前超声诊断技术的不断提高，超声医师对孕妇宫腔粘连带的认识亦随之提高。为探讨产前超声检查对宫腔粘连带的诊断、鉴别诊断及其临床指导意义，我们对2012年10月至2013年10月在我院行剖宫产的117例患者的二维超声声像图特点和彩色多普勒超声表现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2013年10月在我院产前超声检查为宫腔粘连带的76例和非宫腔粘连带的41例患者，共计117例(非宫腔粘连带指超声表现与宫腔粘连带容易混淆的疾病病例，包括轮状胎盘、纵隔子宫、羊膜带)，羊膜绒毛膜未融合及双胎妊娠的羊膜隔也表现为宫腔带状回声，但因超声较易检出而未列入本研究对象。年龄18～42岁，平均年龄27岁。所有病例均经剖宫产后临床确诊。

1.2 方法 应用西门子 S2000、GE-E8、SEQUOIA512、PHILIPS IU22彩色超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5 MHz，腹部凸阵式探头频率2.5～6.5 MHz，腹部容积探头频率4～8 MHz。首先对子宫外形、胎儿及其附属物进行全面系统的检查，然后重点观察宫腔内有无条状或带状回声，仔细观察并详细记录条状或带状回声的数量、位置、形态、回声、厚径、基底部附着点等信息，及其与胎儿、子宫壁、胎盘的关系，彩色多普勒超声血流显像(Color Doppler flow imaging，CDFI)观察异常条状或带状回声内的血流情况。

2 结果

以手术结果为金标准，彩色多普勒超声检查诊断符合率94.0%;灵敏度96.0%;特异度90.5%;K=0.869，有极好的一致性。超声诊断与手术结果不一致者7例，其中临床诊断为宫腔粘连带，而超声误诊为轮状胎盘3例，临床诊断为轮状胎盘，而超声误诊为宫腔粘连带3例，临床诊断为纵隔子宫，而超声误诊为宫腔粘连带1例(见表1)。超声声像图特征:宫腔粘连带发生于宫腔任何位置，但以宫腔中下段为主(其中3例位于宫颈内口上方);数量单发，亦有多发，数量最多为4条。本组病例中，粘连带位于宫腔中下段者51例(68%)，宫腔上段16例(21.3%);8例为多发，且位置不定(10.7%)。二维超声显示宫腔内见一个或多个带状回声，连于子宫壁之间，其中62例(82.7%)宫腔粘连带呈带状弱回声(以胎盘回声作为参考标准)，13例呈带状中等或中等稍高回声(17.3%)。带状回声与胎盘的关系表现为:52例带状回声未见胎盘实质附着(68.4%);13例带状回声表现为仅有部分与胎盘实质附着(17.3%);10例带状回声胎盘实质完全附着(13.3%)。16例宫腔粘连带连于宫壁的两端基底部较宽，厚度 ＞1 cm(21.3%);31例带状回声彩色多普勒超声检查可探及来源于子宫壁的血流信号(41.3%)。38例非宫腔粘连带声像图表现均较典型，21例轮状胎盘:胎盘边缘局部向羊膜腔内卷曲;14例纵隔子宫:宫腔底部或宫腔上段的粗大条形弱回声，基底部附着点范围大，与子宫壁回声一致，纵切探头呈与子宫壁相连的片状弱回声结构;3例羊膜带:漂浮于羊水中的纤细带状稍高回声，形态不规则，位置不固定。

表1 宫腔粘连带与非宫腔粘连带的超声及临床诊断结果对比 (n)

3 讨论

IUA是由于子宫内膜受到各种因素导致的损伤，引起子宫肌壁的相互粘连，粘连可发生在宫颈内口或宫腔内任何部位，程度表现亦不一。宫腔粘连带属于轻度不完全粘连［2］。粘连的子宫内膜腔在妊娠期间扩大，这种粘连在宫腔内伸长形成紧绷的圆柱样束带即宫腔粘连带。妊娠中晚期由于羊水的衬托作用使之超声显像更明显，在产前超声表现为宫腔内任何位置被扩大的带状回声，连于子宫壁之间。临床最多见的原因是以前有过宫腔手术史，如刮宫、肌瘤剥出等，有时也缺乏明确的原因［3］。

超声系统全面的检查对宫腔粘连带的检出具有很重要的价值。宫腔粘连带数量可单发或多发，位置不定，多数位于宫腔中下段;其声像图多数表现为弱回声带状结构，部分表现为中等或者中等稍高回声。宫腔粘连带与胎盘的关系有三种表现形式:①宫腔粘连带两端均为子宫壁，其上未见胎盘组织附着，此类为绝大多数宫腔粘连带的表现形式(图1a);②胎盘边缘附着在宫腔粘连带上，超声表现为带状回声一端与胎盘相连，一端与子宫壁相连(图1b);③宫腔粘连带两端均为胎盘边缘(图1c)。在动态的观察过程中，我们可以发现若探头向羊膜腔中央移动，该带状结构即消失。

图1 宫腔粘连带声像图

产前超声诊断宫腔粘连带需注意与以下疾病鉴别:①轮状胎盘:轮状胎盘分为完全型(形成一完整的胎盘组织环)与部分型(形成不完整的胎盘组织环)两类［4］。声像图上可以观察到在胎盘正中的纵切面上，胎盘边缘局部向羊膜腔内卷曲(图2a);或者在胎盘边缘的纵切面上，显示一条带状回声连接于胎盘两端(图2b)。当宫腔粘连带上有胎盘组织附着时，需注意与该病的鉴别诊断。本组中，临床诊断为轮状胎盘而超声误诊为宫腔粘连带的3例，结合临床结果及术中所见分析原因:均为轮状胎盘完全型，胎盘胎儿面显示一带状结构连接了胎盘两端而形成了一完整的胎盘组织环，超声检查时由于扫查切面不完全，误认为宫腔粘连带两端均与胎盘组织相连，胎盘组织附着于带状结构上。临床诊断为宫腔粘连带超声误诊为轮状胎盘的3例，分析原因为宫腔粘连带的两端均有胎盘附着，胎盘附着面大，且粘连带厚径小，回声与胎盘组织差异不大，粘连带基底部附着点较小。总结经验，超声扫查时应多切面观察，对胎盘边缘做360°放射状扫查观察，特别是胎盘向羊膜腔凸起处仔细观察辨认。②不全纵隔子宫:在孕期超声检查时，由于宫腔内羊水的衬托作用可观察到不全纵隔子宫的条状结构都出现在宫腔底部或上段，厚径较大，特别是基底部的厚径最大，条状结构数量只有1条，回声与子宫壁肌层回声一致，呈弱回声带，纵切探头呈与子宫底相连的片状弱回声结构，CDFI可探测到来源于子宫壁的血流信号，仔细观察可排除宫腔粘连带［5］。本组病例中，临床诊断为纵隔子宫超声误诊为宫腔粘连带1例，分析原因:条状结构位于宫腔上段，由于孕期子宫腔增大，超声扫查切面不完全，忽略了基底部情况及与子宫壁回声对比，检查时误认为一粗大宫腔粘连带连与子宫壁之间。③羊膜带:是指部分羊膜破裂产生纤维束［6］，羊水中可见1条或多条带状回声漂浮，形态不规则，位置不固定(图3)。超声检查时需注意其与胎儿的关系，观察胎儿是否出现畸形，是否导致羊膜带综合征。④宫腔粘连带还需注意与羊膜绒毛膜未融合，双胎妊娠的羊膜隔等带状结构相鉴别，超声扫查时注意仔细观察辨认。

图2 轮状胎盘声像图

宫腔粘连带无明显病理意义［7］，通过本文的研究，我们发现宫腔粘连带对胎儿的生长发育及孕妇的生产方式有着不同程度的影响。在特殊情况下，可能会造成对胎儿的压迫作用;若粘连带的位置过低，则可能会影响胎头下降，妨碍胎体旋转。本文有3例粘连带位于宫颈内口上方，导致胎头下降受阻，均选择剖宫产。另有1例粘连带位于宫腔中段，基底部较宽，厚径约0.8 cm，妊娠晚期合并羊水过少，导致胎儿活动受限，胎儿背部与粘连带紧贴，足月剖腹产后于新生儿背部见一条形压痕，观察一个月后恢复正常，产后分析原因为粘连带对胎体的持续性压迫作用所致。因此，宫腔粘连带仍具有很重要的临床意义。由于宫腔粘连带位置、数量、形态等的不确定性，检查过程中容易造成超声医生的混淆或漏诊。在超声检查过程中我们要注意对孕妇整个子宫腔全面系统的扫查，发现带状结构时仔细观察，如果对该病认识不全面，漏诊或误诊为其他疾病时，反而会影响临床医生的判断，甚至影响妊娠结局。

图3 羊膜带声像图

综上所述，产前超声检查能直接对宫腔粘连带的位置、数量、厚径、基底部等情况进行观察测量，对该病的诊断和鉴别诊断具有较高的价值，超声检查能尽早的发现这些病症，对临床医生选择合适的治疗方式具有指导意义。超声检查过程中全面、系统、规范的检查对该病诊断、鉴别诊断及对胎儿生长发育的影响具有十分重要的作用和意义。

［1］Berman JM，Intrauterine adhesions［J］.Semin Reprod Med，2008，26(4):349-355.

［2］The American fertility society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，mullerian anomalies and intrauterine adhesions［J］.Fertil Steril，2008，49(6):944-955.

［3］韦卫中，徐春芳，钱坤，等.产前超声检查宫腔内条带状回声的临床意义［J］.华中科技大学学报(医学版)，2011，40(5):606.

［4］李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004.

［5］陈国胜.超声鉴别诊断孕期子宫不完全纵隔与宫腔粘连带的价值［J］.河北医学，2011，17(2):165.

［6］杨仁东，杨银广，古雯洁，等.胎儿羊膜带综合征的超声诊断［J］.国际医药卫生导报，2012，18(3):345

［7］严英榴，杨秀雄.产前超声诊断学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2012.