内镜下经腋路双平面法假体隆乳术128例分析：如何获得医患满意的临床效果

郝立君, 徐海倩, 祝仰东, 陈依达

内镜隆乳及应用

内镜下经腋路双平面法假体隆乳术128例分析：如何获得医患满意的临床效果

郝立君, 徐海倩, 祝仰东, 陈依达

目的总结内镜下经腋路双平面法假体隆乳术的关键流程和操作要点，以期获得医患满意的临床效果，最大程度地防止不良事件的发生。方法自2011年3月至2014年3月，采用内镜下经腋路双平面法，对128例小乳症患者进行假体隆乳术。回顾病例术前、术中、术后的治疗经过，收集乳房组织评估数据、双平面类型、假体型号、术后专项护理记录及医患满意度问卷调查等，并将以上信息归类分析。结果对于治疗效果，医患均满意126例，满意率98.4%；医师不满意1例：单侧假体包膜挛缩Baker分级Ⅰ级；患者不满意1例：假体偏小。总结术前、术中、术后经验教训及预期达到医患双方均满意手术效果的基本流程。结论良好的沟通，可量化的决策依据，丰富的临床经验，精细解剖操作，专业术后指导及最少的并发症，是获得理想隆乳效果的基本保证；忽略任何一个环节都可能给患者带来不良后果。

内窥镜； 腋窝入路； 双平面隆乳术

长久以来，假体移位及逐渐加重的包膜挛缩等并发症，是影响隆乳患者术后满意度的主要因素，而组织对假体的过度压力被认为是产生这些并发症的主要诱因之一。Tebbetts[1]对假体与软组织间相互动态作用的认知和阐述，带来了世界范围内隆乳术假体置入层面的创新和变革----双平面法。随着微创理念的兴起，整形外科医师对隆乳手术操作越来越追求安全和精细。鉴于亚洲人皮肤切口愈合特点，更多的亚洲医师在众多切口选择中选取了腋窝切口[2]，但腋窝切口在盲视下很难确切实现双平面的构建。为解除腋窝入路在应用上的瓶颈，我们在黑龙江省内率先开展了内窥镜辅助下的双平面假体隆乳术，自2011年3月至2014年3月，共对128例患者行隆乳术，均获得了满意效果。在临床经验和解剖研究的基础上，我们通过回顾完整的围手术期工作，总结出获得医患均满意的手术效果的几点体会。现报道如下。

1 临床资料

本组患者128例(256侧)，年龄19～48岁，平均27.5岁。Ⅰ型62例：乳房下极组织指捏厚度≥2.0 cm，乳头至乳房下皱襞距离>6 cm；Ⅱ型66例：乳房下极组织指捏厚度<2.0 cm，乳头至乳房下皱襞距离≤6.0 cm。其中51例(39.8%)患者左右乳头不等高。102例使用Mentor解剖型毛面硅凝胶乳房假体，体积180～280 ml；13例使用Mentor圆盘型毛面硅凝胶乳房假体，体积200～275 ml；13例使用Mcghan 410解剖型毛面硅凝胶假体，体积180～245 ml。内窥镜为上海众和天工医疗器械有限公司生产的Prosef系列产品和日本奥林帕斯产品。

2 治疗流程

2.1 术前沟通 医师向患者提供方案，科学分析数据；解释各种治疗方案的利弊，假体尺寸型号不适当对组织的潜在危险，手术意外及术后并发症等；降低部分患者过高的期望值，并且确保患者对信息能够理解；记录患者的要求和决定，并签署知情同意书。

2.2 术前乳房摄像 所有患者均记录乳房的正位、左右45°斜位、左右侧位的视图，并存档。及时与患者分析图片信息及双侧乳房的差异。

2.3 乳房形态学测量与评估 患者取坐位或站立位，用软尺及游标卡尺进行乳房组织测量评估。我们通常测量的参数有：①乳房底部宽度(经乳头水平，胸骨外缘至腋前线直线距离)；②乳头至原下皱襞最大延伸距离及乳头至新下皱襞最大延伸距离[3]；③胸骨切迹到乳头距离，锁骨中线到乳头距离；④乳头间距；⑤乳房上极软组织指捏厚度；⑥乳房下极软组织指捏厚度；⑦皮肤延伸度。

2.4 双平面设计 双平面方法适合于大多数乳房上极薄的中国女性，尤其是乳房上极指捏厚度<2.0 cm者。Ⅰ型：设计胸大肌离断水平线距乳头水平线垂直距离6.0～6.5 cm；Ⅱ型：设计胸大肌离断水平线距乳头水平线垂直距离3.0～4.0 cm。标记剥离范围：内侧缘(距胸骨体中线1.5～2.0 cm)，乳头至新的乳房下皱襞(乳房底部宽度3.5 cm)，外侧缘(腋前线，乳腺腺体外侧缘)，上缘(第2肋上缘)[4]。手术方法设计见图1。

图1 手术设计示意[AB为经乳头水平线，CD为胸大肌离断水平，EF为乳头与新下皱襞间距(≥8.0 cm)，EG为乳头与胸大肌离断线间距AO为内侧边界与正中线间距(1.5 cm)]

a. 皮下乳腺组织指捏厚度>2.0 cm，下皱襞松软，EG=6.0～6.5 cm b. 乳房下皱襞较紧，皮下乳腺组织指捏厚度<2.0 cm，EG=3.0～4.0 cm

Fig1 Design of operation[AB: the trans-nipple horizontal line, CD: the level of pectoralis major muscle amputation, EF: distances from nipple to new fold (≥8.0 cm). EG: distance from nipple to pectoralis major muscle amputation, AO: distance between medial side and median line (1.5 cm)]. a. Soft-tissue pinch thickness of the loose lower pole>2.0 cm, the length of EG is 6.0 to 6.5 cm. b. Soft-tissue pinch thickness of the tight lower pole <2.0 cm, the length of EG is 3.0 to 4.0 cm.

2.5 假体选择 参考TEPID系统和High Five系统[5-6],并比照不同厂家假体建议参数，术者结合临床经验进行综合对比，选择合适假体。假体体积预估方法，乳房实质基底宽度(cm)/最初体积(ml)：10.5/200、11.0/250、11.5/275、12.0/300、12.5/300、13.0/325、13.5/350、14.0/375、14.0/375、14.5/375、15.0/400。当乳房皮肤延展度：<2.0 cm(皮肤覆盖紧)，则体积减少30 ml；>3.0 cm，则增加30 ml；>4.0 cm，则增加60 ml；当乳头到下皱襞距离：>9.5 cm，则增加30 ml；乳腺实质充盈度：<20%，则增加30 ml；>80%，则减少30 ml

2.6 操作过程 均采用腋窝切口。取平卧位，插管下全身麻醉后，双上肢外展95°～100°。沿腋窝近胸壁侧皱襞切开皮肤及皮下组织后，用20 ml注射器及面部吸脂注水钝针，向胸大肌后间隙尤其是胸大肌下与腱膜联合处，注入40～60 ml肿胀液(生理盐水500 ml+2%利多卡因6 ml+8%碳酸氢钠6 ml+1∶1000肾上腺素0.6 ml)。在内窥镜辅助下，以电钩或电剪刀凝切剥离双平面间隙[4]。术后常规放置负压引流。弹力绷带对乳房上极适度加压包扎。引流<25 ml时，拔出引流，最长不超过4 d。术后7 d拆除包扎，佩戴非塑形文胸1～3个月，无须按摩。

3 结果

本组128例(256侧)患者均恢复顺利，平均手术时间(90±6.8) min，平均住院(4.5±0.7) d，假体体积(225±14) ml。随访6～12个月，医患均满意126例(98.4%)；单侧包膜挛缩(Baker分级Ⅰ级)1例；术后乳房体积(C罩杯)仍自觉不够大1例，多次沟通后患者对自身条件局限性表示理解，避免了医疗纠纷的发生。术后乳房外形丰满适宜，尤其以乳房上、下极的饱满程度改善为显著，乳头乳晕平均上提(0.5±0.3) cm，凸度增加(2.7±1.2) cm，活动度好(图2)。未发生感染、假体移位、乳房畸形或变形等并发症。

图2 内窥镜下经腋路双平面法假体隆乳手术前后对比

a. 术前(例1) b. 术后10个月(例1) c. 术前(例2) d. 术后12个月(例2)

Fig2 Comparison between the preview and postview of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope. a. preview (case 1). b. postview at 10 months (case 1). c. preview (case 2). d. postview at 12 months (case 2).

4 讨论

纵观隆乳术发展史，整形外科医师在隆乳术的各个环节中长久地担任着主导角色，尤其是在乳房假体选择和手术技术两大关键点上，医师的偏好和临床主观经验成为指导患者治疗的准则。忽略或减弱患者在治疗决策中的作用所带来的直接弊端就是，医患双方对隆乳术满意率的差异：即医师满意，而患者反之，同时，它增加了再手术率和医患矛盾。多年的病例积累，我们明显感受到了“以患者为本”在协调整形美容行业秩序的重要作用，也意识到只有坚持科学客观的数据和原则，才能作为规范临床治疗的指南。因此，我们总结了开展内镜下经腋路双平面假体隆乳术以来的经验教训，并提炼了“如何获得医患均满意的临床效果”的7条建议。

4.1 有效的术前沟通 医师有义务为患者提供科学客观的手术信息，包括手术风险、并发症及发生率、手术技术利弊、治疗新进展等，更要及时了解患者的期望。医师只有在遵守原则前提下满足患者需求，才能保证手术效果的综合满意率。患者只有知悉手术基本情况后，才能在参与治疗中发挥正能量，并真正为自己提出的要求和选择负责。术前沟通过程需要记录留档。

4.2 完备的乳房图像采集 基本要求：设置带有2个光源系统的专门照相室，数码照相机1000万像素以上，可自由调高三脚架，统一带刻度背景，图片储存计算机，照片检索软件及专人管理。拍摄前，引导患者站立于背景中央标记区，以保证镜头到患者间距恒定，增加术前、术后可比性。乳房照相通常需要：正位、左右45°、左右侧位共5个角度。术前照片可以清楚地显示患者自身存在的不足，及时指出利用手术无法完全修复或改善的方面。本组51例(39.8%)患者左右乳头不等高，但12例(9.4%)之前并未发现。及时与患者分享信息，可避免术后不必要的医患纠纷。术后图片能形象记录出现的问题和并发症，同时也是评估手术是否有效的依据之一。

4.3 准确全面的乳房形态测量评估 只有定量客观的数据分析,才能做出正确的决策。在隆乳术中，全面而规范的测量结果是指导假体选择和假体放置层面的最主要依据。其中，乳房皮肤的延展度是非常关键的三维参数，它密切影响着乳房-假体-肌肉之间的动力学关系，也是预测假体体积与凸度的参考。因此，乳房的基底宽度、高度、皮肤延展度，构成了预选假体的三维，是隆乳术重要的术前准备。但需要指出，在最终确定假体类型和体积时，必须将患者的要求考虑在内，在不违背原则的前提下，满足患者愿望。

4.4 合适的入路和双平面腔隙 在内窥镜辅助下的腋窝切口，满足了中国女性对“无瘢痕乳房”的要求。双平面腔隙即乳房中上水平剥离胸大肌后间隙，并向前剥离到新的下皱襞，根据不同乳房组织量选择Ⅰ或Ⅱ型胸大肌离断水平，至此水平离断胸大肌显露腺体。由于假体部分位于胸大肌下，部分位于乳腺下，故此成为双平面腔隙。其最大的优点是减小了软组织对假体的张力，优化了乳房上极和下极组织的覆盖，同时避免了乳腺后间隙和胸大肌后间隙的缺点和局限性。对于乳房上极指捏厚度<2.0 cm的患者，双平面腔隙是实现软组织最优覆盖的最佳选择。根据乳房下极指捏厚度是否>2.0 cm，我们将双平面分为两型。我们设计Ⅰ型离断水平在乳头下6.0～6.5 cm，Ⅱ型离断水平在乳头下3.0～4.0 cm。在乳头上方离断胸大肌，易导致乳头乳晕下移，仅适用于乳房下极狭窄和管状乳房，通常不采用。腔隙的内侧面通常设计在距胸骨体中线1.5～2.0 cm处。解剖研究表明，胸廓内动脉的第2～6肋间穿支从每一肋间距胸骨旁0.5～1.0 cm处穿出，进入胸大肌及乳房内侧缘，而女性胸骨体宽度为(3.0±0.5) cm[7]。因此，切不可为了追求“乳沟”而过分剥离胸大肌内侧缘，其风险远大于可能的收益。

4.5 术中轻柔精细操作 腋窝剥离入路长，解剖结构复杂，难度随之增加。潜入胸大肌后间隙前，分辨胸大、小肌外侧缘及分开其间隙至关重要，可避免误入胸小肌后间隙损伤胸内侧神经和血管束[8]。剥离时，第2～4肋间连接疏松为“泡沫层”易剥离，但第4～7肋间是胸大肌与肋骨的附着处及与腹直肌鞘、腹外斜肌腱膜等联结处，直到新的下皱襞水平，此区血管穿支多，易出血，剥离难度大。因此，我们在剥离前利用肿胀麻醉的优势[9-10]，预先进行间隙扩张并收缩小血管，使术野清晰，便于剥离和前进。在内窥镜直视下，剥离呈扇形扫动向前，对可见血管行电凝预止血。在离断胸大肌时，内侧起至胸肋角附着处，沿外部皮肤标记线由胸大肌羽状起点向外切断胸大肌，直达前方乳腺后间隙，外侧至腋前线。Tebbetts[11]认为腔隙内的局部麻醉液会增大电阻减少电凝效率，所以不提倡使用。也有学者[12]不加利多卡因,仅用肾上腺素的止血功能。在实际操作中，我们发现应用经典肿胀液后，术野清晰度有了很好改观，且出血量减少了。尽管肿胀液渗出一定程度减低了电凝效率，但及时擦拭后，剥离时间并未明显增加，而术后早期疼痛减轻，因此我们仍建议使用。

4.6 术后放置引流及指导 术后引流是必要的。一方面，组织肿胀液会在术后早期渗出；另一方面，假体腔内创面不同程度存在渗血。及时将渗出液引出是组织尽快恢复的要素。引流通常持续2～3 d，应视引流液性质和量决定，当每侧少于25 ml，引流液呈澄清淡黄色时，应拔出引流管。术后指导包括饮食及活动、术区护理、可能遇到的问题及对策、组织恢复过程等。及时耐心地进行术后康复指导，能改善患者术后焦虑等不良体验。

4.7 规范的随访 随访材料是宝贵的医疗资源，不仅能及时解答患者疑问，体现对患者的关切，还能长期评估某项医疗技术的利弊，是加快医学进步的有效手段。定时的电话随访或回院复查都是确切的途径。乳房形态随访宜选用回院复查，并采集图像和测量，一般持续6～12个月即趋于稳定[13]；术后并发症的随访可延长到2～3年，电话随访即可完成。

经验告诉我们，以科学客观的数据为前提，医患共同参与决策，双方目标明确，是取得理想手术效果的根本。

[1] Tebbetts JB. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(5):1255-1272.

[2] Lee SH, Yoon WJ. Axillary endoscopic subglandular tunneling approach for types 2 and 3 dual-plane breast augmentation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(3):521-527.

[3] Quieregatto PR, Hochman B, Ferrara SF, et al. Anthropometry of the breast region: how to measure[J] ? Aesth Plast Surg, 2014,38(2):344.

[4] 郝立君, 徐海倩, 于冬梅, 等. 内镜下经腋路双平面假体隆乳术58例子经验介绍[J]. 中国美容整形外科杂志, 2012,23(12):712-715.

[5] Tebbetts JB. A system for breast implants election based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics [J]. Plast Reconstr Surg, 2002,109(4):1396-1409.

[6] Tebbetts JB, Adam WP. Five critical decisions in breast augmentation using 5 measurements in 5 minutes: the high five system [J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(7):2005-2016.

[7] 徐海倩, 于冬梅, 郝立君, 等. 内镜下经腋路双平面隆乳术的应用解剖研究[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(2):72-75.

[8] Strock LL. Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation[J]. Aesthetic Surgery Journal, 2010,30(5):745-755.

[9] Behroozan DS, Goldberg LH. Dermal tumescent local anesthesia in cutaneous surgery[J]. J Am Acad Dermatol, 2005,53(5):828-830.

[10] Danilla S, Fontbona M, de Valdés VD, et al. Analgesic efficacy of lidocaine for suction-assisted lipectomy with tumescent technique under general anesthesia: a randomized, double-masked, controlled trial[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):327-332.

[11] Tebbetts JB. Achieving a predictable 24 hour return to normal activities after breasts augmentation PartⅡ：patient preparation, refined surgical techniques, and instrumentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,109(1):293-305.

[12] Luan J, Mu DL, Mu L. Transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty: experience with 98 breasts[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(11):1459-1463.

[13] Ji K, Luan J, Liu C, et al. A prospective study of breast dynamic morphological changes after dual-plane augmentation mammaplasty with 3D scanning technique [J]. PLoS ONE, 2014,9(3):e93010.

Analysisoftransaxillarydual-planeaugmentationunderendoscopeon128caseshowtogetthedoctor-patientsatisfactionwithclinicaleffectiveness

HAOLi-jun,XUHai-qian,ZHUYang-dong,etal.

(CenterofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo sum up the critical procedures and the key points of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope to avoid the occurrence of adverse events as far as possible.MethodsFrom Mar. 2011 to Mar. 2014, 128 patients were performed the transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope in our department. Pre-and pro-operative breast tissue characteristics, dual-plane types, the implant model, perioperative care methods and the doctor-patient satisfaction questionnaire, etc were reviewed and analyzed.ResultsAmong 128 cases, 126 cases met the requirements of both doctors and patients, and the satisfaction rate was 98.4% (126/128). There were two imperfect cases，one was dissatisfied by doctor because of BakerⅠabout unilateral implant capsular contracture, and the another was dissatisfied by patient due to small bra cup. Experiences and lessons learned of the basic procedures were summarized.ConclusionGood communication, quantifiable basis for decision, rich clinical experience, meticulous dissection, special postoperative guidance and the minimum complications are the basic guarantee for the ideal outcome of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscope. Carelessness of any key points would bring adverse effects of doctor-patients satisfaction.

Endoscope; Transaxillary; Dual-plane technique for breast augmentation

150001 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院 整形美容中心

郝立君(1962-)，男，辽宁人，主任医师，教授，博士生导师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.003

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0708-04

2014-11-04)