限制韧带切除矫正轻度上睑下垂在重睑成形术中的应用体会

王 钊, 厉建华, 陶 伟, 黄名斗

限制韧带切除矫正轻度上睑下垂在重睑成形术中的应用体会

王 钊, 厉建华, 陶 伟, 黄名斗

目的介绍一种切开重睑术同时进行轻度上睑下垂治疗的新术式----限制韧带切除术。方法轻度上睑下垂患者存在着独特的解剖学结构，即在上睑提肌腱膜的浅面存在着数条横向走行的白色、质韧的索带样结构----限制韧带，其限制了上睑提肌的上提功能。在术中将其切除掉，使受到束缚的上睑提肌腱膜得到松解。结果本组共21例患者，18例单纯采取限制韧带切除术，3例采取限制韧带切除术加上睑提肌腱膜缩短术。随访1～18个月，19例取得满意效果，1例重睑线在术后1个月时消失， 1例上睑上提效果欠佳。无并发症发生。结论在重睑成形术中行限制韧带切除术，对轻度上睑下垂有良好的治疗效果，建议在临床中推广应用。

限制韧带; 上睑下垂; 重睑成形术

轻度上睑下垂在东方人中是一种比较多见的眼睑形态，笔者在这类患者的重睑术中发现，其存在着独特的解剖学基础，即在上睑提肌腱膜的浅面存在着数条横向走行的白色、质韧的索带样结构----限制韧带，其限制了上睑提肌的上提功能。将其切除掉的直接结果是充分释放眶隔脂肪，间接的结果是患者在做睁眼的动作时，上睑上提明显改善，眼睛变大，角膜显露更明显，上睑下垂得以矫正。自2009年8月至2014年1月，笔者在重睑成形术中同时切除限制韧带，矫正轻度上睑下垂，取得了满意的效果。

1 临床资料

本组共21例患者。男性5例，女性16例；年龄 18～35岁。均为双侧单睑；来诊时16例单纯主诉单睑，5例主诉单睑+眼睛睁不大没精神；无一例认为自己存在上睑下垂。额肌代偿体征不明显。伴有上睑臃肿者17例，眶隔脂肪增多，且眼轮匝肌下的筋膜组织肥厚。经检查，上睑下垂均属轻度(上睑缘遮盖角膜与瞳孔上缘)，上睑提肌肌力在6～8 mm。

2 手术方法

常规按重睑手术设计切口，根据皮肤的松弛程度，确定是否切除一部分皮肤组织。本组全部采用局部麻醉，切开皮肤，切口睑缘侧分离皮肤和眼轮匝肌，达睫毛根部上1～2 mm处，切除部分眼轮匝肌，显露睑板和眶隔浅面筋膜组织，切除睑板浅面的部分筋膜组织(一定要保留一部分，保留的部分里含有少量的上睑提肌腱膜组织)，再切除眶隔浅面的筋膜组织，显露出眶隔筋膜，此时，可见其内有横向走行的白色韧带样组织(即限制韧带)，用镊子提拉，感觉到该组织很坚固，不能被提起，予以切除，如发现深面还存在这样的结构，再次予以切除，同时切除部分眶隔筋膜，打开眶隔，释放出眶隔脂肪，并予以适当切除，存留的眶隔脂肪送回眶隔内，此时深面的上睑提肌腱膜显露，颜色灰白，表面光滑，在其浅面还可见到类似的细小白色韧带样组织，用镊子夹之，可见其与眶隔筋膜有联系，而和其深面的上睑提肌腱膜无联系，但其由于紧致坚固，可以看到对深面的上睑提肌腱膜有压迫和限制作用，再次予以切除，使上睑提肌腱膜释放出来，此时，嘱患者做睁眼动作，可以明显见睑裂变大，角膜显露接近正常。如限制韧带切除后，上睑上提改善不理想，考虑并存上睑提肌无力，行上睑提肌腱膜缩短术。其余步骤按重睑成形术进行。

3 结果

本组共21例患者，18例单纯采取本术式，3例采取本术式加上睑提肌腱膜缩短术。术后达到了矫正上睑下垂的效果，没有眼睑闭合不全病例，同时重睑手术效果也自然流畅。术后随访1～18个月，19例取得满意效果(图1)；1例重睑线在术后1个月时消失，仅有一个轻微的凹痕，上睑下垂复发，经分析认为是同时存在上睑提肌无力的情况，但术前、术中未检查，因此没能及时发现。遂再次手术，行上睑提肌腱膜缩短术，得以解决；1例上睑上提效果欠佳，但患者能够接受，遂未再进一步处理。无并发症发生。

4 讨论

4.1 文献复习及体会 上睑下垂在临床上是比较多见的一种眼部疾病，单侧或双侧眼均可发生[1-2]。表现为眼睛平视时，在无额肌收缩及仰头的情况下，上睑遮盖住了角膜和瞳孔角膜缘。根据遮盖的程度不同，分为轻、中、重3种，轻度一般是不超过角膜缘以下2 mm，既影响美观，又影响视觉功能[3]，其病因多数是由上睑提肌发育不良或动眼神经异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外脚和内脚以及上横韧带太紧，或因过多的纤维黏附于眶隔后壁，从而限制了上睑提肌的运动[4]。传统的上睑下垂矫正术虽然效果满意，但其复发率[5]和并发症[6]发生率都较高。早期实施上睑下垂矫正术能取得较好的手术效果[7]。临床上，轻度的上睑下垂往往早期难以被发现，因而延误治疗。欧阳天祥等[8]认为，所有上睑下垂患者在睑板上缘附近的上睑提肌腱膜内存在着数条横向的发育不良的细小纤维束带，并称之为限制韧带，其机制是当上睑提肌收缩睁眼时，由于上睑提肌内限制韧带与内外眦连接，上睑提肌腱膜被牵制于内外眦，不能充分发挥提上睑功能，致睁眼无力。任冲等[9]认为，限制韧带仅在先天性上睑下垂患者中存在，是在患者睑板上缘附近的上睑提肌腱膜内存在横跨于内外眦之间的横向增厚的纤维束带，而此解剖结构在正常人群中并不存在，且伴有明显的韧带过紧现象。笔者认为，首先，在上睑内确实存在限制韧带这一解剖结构，而且术中观察，本组患者全部存在，但这并不能证明在所有的上睑下垂患者中都存在限制韧带。至于是否所有的东方人都存在这样的结构，这需要解剖学上的进一步研究才能下结论。其次，这类患者的上睑提肌功能是正常的。在术前检查时发现，这类患者可以做瞬间瞪眼动作，但不能持久，说明其上睑提肌的肌力基本正常[9]。限制韧带对上睑提肌腱膜的压迫和限制，是这类患者产生先天性上睑下垂的唯一原因。因此，解除了限制韧带对上睑提肌腱膜的压迫和限制，就能够恢复上睑提肌的功能，也就是说能够通过限制韧带的松解或切除，矫正这类患者的上睑下垂。

图1 重睑成形术中切除限制韧带矫正轻度上睑下垂前后对比 a.术前 b.术后1周 c.术后8个月

Fig1 Comparison between preview and postview of mild blepharoptosis corrected by resecting the fibrous bundles across the levator muscle during double eyelid operation. a. preview. b.postview at 1 week. c. postview at 8 months.

4.2 限制韧带的解剖位置和来源 欧阳天祥和任冲等[8-9]认为，限制韧带来源于上睑提肌腱膜并与其混在一起。对此，笔者并不认同。笔者在术中可以很清晰地看到，限制韧带混杂于眶隔筋膜内，与深面的上睑提肌没有融合也没有粘连，在切除限制韧带后，上睑提肌腱膜可以清楚地显现，表面光滑，没有见到损伤和破坏。因此，笔者认为，限制韧带或者是来源于眶隔筋膜的异常发育，即增厚变韧，作用是弥补眶隔筋膜对眶隔脂肪的限制力量的不足，因为笔者同时发现这一类患者的上睑较正常人更臃肿，就是说，眶隔内的脂肪要比正常人多。但其为了加强眶隔作用，却意外的和眶隔脂肪混合作用在一起，造成了对深面的上睑提肌腱膜的压迫和限制；或者既和上睑提肌腱膜没有关系，也和眶隔筋膜没有关系，而是在此类患者中单独存在的一个解剖结构，这有待于进一步研究确认。笔者还尝试给这类情况命名为假性上睑下垂或假性上睑提肌无力。当然这需要更多专家的认可。

4.3 本术式的优点 以往上睑下垂的矫正手术方法很多，包括睑板部分切除术、睑板结膜Müller肌切除术、提上睑肌缩短术、额肌瓣转移术、额肌筋膜瓣悬吊术、提上睑肌腱膜瓣额肌瓣悬吊术和Witnall韧带悬吊术等[3,10]。都在临床应用并取得了良好的效果，但也都存在一些并发症。

近年来，又出现了限制韧带松解术来矫正上睑下垂[8-9]，也得到了较好的治疗效果。在本组患者中，笔者采用的是限制韧带切除，而不是欧阳天祥和任冲等所采取的限制韧带松解，其原因，笔者认为，首先，从生物遗传性上，限制韧带在上睑结构中属于多余的结构，切除它不会对正常的上睑结构和功能造成不良的影响；其次，笔者在术中发现其和眶隔筋膜混杂在一起，保留之，会对上睑臃肿有协同增强作用，进而影响重睑成形术的效果；再次，单纯纵行切断松解不能确保其以后能否再度生长融合，重新对上睑提肌腱膜造成压迫和限制。因此，笔者有理由认为，限制韧带切除为先天性上睑下垂的矫正提供了一个可行的新手术方法。

4.4 限制韧带和Witnall韧带的关系 Witnall韧带又称为上横韧带或节制韧带，它是上睑提肌表面筋膜增厚而形成的一束横行的腱膜，大致位于眼球赤道部正上方。距离睑板上缘超过20 mm。因此，限制韧带和Witnall韧带在解剖位置上是有很大距离的，两者都是彼此独立的解剖结构。在这一点上，笔者与欧阳天祥和任冲等的观点一致[8-9]。笔者在复习文献时发现，有的作者似乎把限制韧带和Witnall韧带相混淆了。

4.5 眼部特点 笔者还发现，这类患者中的大部分，除了轻度上睑下垂外，眼部还有一定的特殊性表现，即双侧都是单睑、上睑肥厚臃肿，几乎与眉弓位于同一水平面、眼部没有凸凹有致的立体感、睁眼时睑裂宽度较小。其原因可能是亚洲人上睑中部的眶隔和提上睑肌腱膜在睑板下方数毫米处融合，而高加索人，其融合处是在睑板上方3 mm处[11]。就是说亚洲人的眶隔与上睑提肌腱膜融合处过低，造成眶隔内脂肪下疝过多，形成了臃肿的上睑形态。这种上睑形态的特点，往往掩盖轻度上睑下垂，造成漏诊，容易给重睑手术的效果带来不良影响。

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Applicationofcuttingthefibrousbundlesacrossthelevatormuscleindoubleeyelidwithmildblepharoptosis

WANGZhao,LIJian-hua,TAOWei,etal.
(SirrimPlasticandAestheticHospital,Yangzhou225000,China)

ObjectiveTo introduce a new method of cutting the fibrous bundles across the levator muscle in correcting mild blepharoptosis during double eyelid operation.MethodsIt was performed by cutting the fibrous bundles across the levator muscle between the medial canthus and lateral canthsus near the top of tarsus to correct. A further procedure can also be added to by folding the levator aponeurosis if necessary.ResultsTwenty-one patients were treated by this method. After 1 to 18 months follow-up, all cases were satisfied with the results except for 1 case with disappeared double eyelid and 1 case with bad lifting effect. No complication happened.ConclusionResecting the fibrous bundles across the levator muscle is a simple and effective treatment for mild blepharoptosis, it could be used in clinical.

Fibrous bundles across the levator muscle; Blepharoptosis; Double eyelid

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.010

R622

A

1673-7040(2014)10-0604-03

2014-06-15)

论 著

225000 江苏 扬州，邗江施尔美医疗美容医院

王 钊(1963-)，男，辽宁阜新人，副主任医师.