腹部真皮下血管网皮瓣在手软组织缺损修复中的应用
2014-11-02童成国唐杰兵方艳丽谭海燕
童成国, 唐杰兵, 方艳丽, 谭海燕, 易 曼
临床总结
腹部真皮下血管网皮瓣在手软组织缺损修复中的应用
童成国, 唐杰兵, 方艳丽, 谭海燕, 易 曼
腹部真皮下血管网皮瓣; 手软组织缺损; 皮瓣移植
手是人体重要的劳动器官,在日常生活的劳动中很容易受伤,致骨、肌腱、神经外露,若采用植皮手术常无法修复创面。自2006年2月至2013年2月,我们利用腹部真皮下血管网皮瓣修复手软组织缺损患者45例,效果满意。
1 临床资料
本组共45例患者。男性38例,女性7例;年龄14~67岁。其中,手背部创面15例;手背及手指创面18例;手掌创面5例;手指创面7例;合并骨折15例。致伤原因:烧伤25例(电击伤12例,其他原因烧伤13例),机械性损伤10例,热挤压伤10例。皮肤缺损创面为3 cm×5 cm~10 cm×16 cm;采用随意型皮瓣修复20例,轴型皮瓣修复25例(腹壁浅动脉10例,旋髂浅动脉12例,腹壁浅动脉+旋髂浅动脉3例)。
2 手术方法
观察手软组织损伤程度,对坏死组织行彻底清创;对处于间生态的肌腱、神经以及骨、关节等应尽量保留,并予及时修复;对伴有骨折者,给予骨折内固定。根据手皮肤软组织缺损大小,在腹部设计随意型或轴型皮瓣,皮瓣最小4 cm×6 cm,最大12 cm×18 cm,形状多为矩形或舌形,可将其分解为多个皮瓣,皮瓣切口线不能跨越腹中线到对侧,长宽比例为1∶1;轴型皮瓣的长宽比例为3∶1。切开皮肤、皮下组织,由深筋膜浅层切取皮瓣,修剪瓣部脂肪组织,保留脂肪厚度为2~3 mm。修薄时,应注意厚度均匀,不可破坏真皮下血管网,若修复创面需要的皮瓣稍厚,可多保留一些脂肪组织,使其与受区缺损厚度一致,修复后与周围组织保持平整。皮瓣蒂部一般不予修剪,可于断蒂时再修薄到合适厚度。术中注意充分止血,同时密切观察皮缘及皮瓣的远端血运。皮瓣下放置负压引流管,妥善固定患肢,防止皮瓣撕脱或皮瓣蒂部受牵拉,以确保皮瓣无折叠,蒂部无扭转或形成张力。腹部切取皮瓣后,创面行直接拉拢缝合或植皮术。断蒂前3~5 d,开始行蒂部血运阻断实验,初始每天1、2次,每次30 min,再根据情况增加次数和时间;当阻断时间>1 h,皮瓣无青紫表现,毛细血管充盈反应良好时,即可断蒂。一般皮瓣断蒂时间为10~21 d。
3 结果
本组共45例患者,皮瓣均全部成活,创面Ⅰ期愈合。其中,2例发生皮瓣小面积坏死,面积为0.5 cm×0.6 cm~0.5 cm×1.0 cm,经换药处理后愈合。随访4~36个月,移植皮瓣外形良好(图1,2),颜色与正常皮肤略有差异,耐磨,皮瓣质地柔韧,手部功能均有不同程度地恢复,能完成日常活动,但感觉功能恢复较差。
4 讨论
真皮下血管网深面脂肪的厚度能影响皮瓣的成活长度和成活率。因此,剔除大部分脂肪组织,减轻血供负荷,能提高组织的耐受缺氧能力,同时可加快血管化的时间[1]。其厚度,一般保留2 mm为宜,但要注意勿伤及真皮下血管网[2],以透过脂肪层能隐约看见真皮下血管网为度[3]。获取腹部真皮下血管网皮瓣,具有操作技术简单易行,不易损伤主干血管,手术时间短,成活率高,风险小,供区较隐蔽,对外观影响较小等优点,患者容易接受;而且皮瓣可供切取的面积大,长宽比例均大于传统皮瓣,不需作延迟手术即可修复较大面积的组织缺损;在形状设计方面比较灵活,可形成窄蒂,转移幅度大[4],断蒂时间短,缩短了肢体固定时间,同时可尽早进行手功能锻炼,有利于手功能的恢复[5]。其缺点:由于术后特殊位的固定姿势可引起不适,若固定不牢固,可导致皮瓣撕脱,手术失败;皮瓣断蒂后,皮瓣原有感觉神经完全切断,术后皮瓣区皮肤感觉麻木,远期感觉功能恢复也不理想。皮瓣最佳断蒂时间应根据创面基底血运条件、真皮下血管网皮瓣类型以及皮瓣的长宽比例,术后肿胀和瘀血程度及皮瓣阻断实验等因素来综合决定[6]。李永军等[7]认为,术后2~3周断蒂,皮瓣成活较好,而且并发症少。如果断蒂时间过早,血循环建立不可靠,易导致皮瓣远端坏死。所以,断蒂前3~5 d可进行皮瓣阻断训练,促进血液循环建立,以确保断蒂后皮瓣成活。术后应尽早开始手关节的功能练习,配合理疗、温水浴等康复治疗,对促进炎性水肿的吸收及功能恢复,改善局部血液循环,预防皮瓣挛缩,防止肌腱粘连以及关节僵硬有重要作用。有学者认为,真皮下血管网皮瓣的长宽比例,一般不超过3∶1[8],也可达4∶1~6∶1[9]。其长宽比例与其是否带有轴型血管及受区基底血液循环情况有关。所以,如何解决真皮下血管网皮瓣修复区的感觉差问题,是我们需要进一步研究的问题。
综上所述,腹部真皮下血管网皮瓣具有手术操作简单,不需要特殊器械,成活率高,应用方便灵活,修复范围大,非常适用于手软组织缺损的修复;同时供区隐蔽,断蒂时间短,皮瓣薄,外形不臃肿,无须Ⅱ期去脂手术,具有较好的美学效果。
图1 右手软组织缺损修复手术前后对比 a.右手热挤压伤术前 b.扩创术后 c.腹部真皮下血管网皮瓣设计 d.腹部真皮下血管网皮瓣转移术后 e.皮瓣断蒂术后12 d图2 左手热挤压伤修复手术前后对比 a.术前 b.腹部真皮下血管网皮瓣转移术中c.皮瓣断蒂术后14 d
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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.002
2013-12-20)
444100 湖北 当阳,当阳市人民医院 烧伤整形科
童成国(1966-),男,湖北宜昌人,副主任医师.