腹部真皮下血管网皮瓣在手软组织缺损修复中的应用

童成国， 唐杰兵， 方艳丽， 谭海燕， 易 曼

临床总结

腹部真皮下血管网皮瓣在手软组织缺损修复中的应用

童成国， 唐杰兵， 方艳丽， 谭海燕， 易 曼

腹部真皮下血管网皮瓣； 手软组织缺损； 皮瓣移植

手是人体重要的劳动器官，在日常生活的劳动中很容易受伤，致骨、肌腱、神经外露，若采用植皮手术常无法修复创面。自2006年2月至2013年2月，我们利用腹部真皮下血管网皮瓣修复手软组织缺损患者45例，效果满意。

1 临床资料

本组共45例患者。男性38例，女性7例；年龄14～67岁。其中，手背部创面15例；手背及手指创面18例；手掌创面5例；手指创面7例；合并骨折15例。致伤原因：烧伤25例(电击伤12例，其他原因烧伤13例)，机械性损伤10例，热挤压伤10例。皮肤缺损创面为3 cm×5 cm～10 cm×16 cm；采用随意型皮瓣修复20例，轴型皮瓣修复25例(腹壁浅动脉10例，旋髂浅动脉12例，腹壁浅动脉+旋髂浅动脉3例)。

2 手术方法

观察手软组织损伤程度，对坏死组织行彻底清创；对处于间生态的肌腱、神经以及骨、关节等应尽量保留，并予及时修复；对伴有骨折者，给予骨折内固定。根据手皮肤软组织缺损大小，在腹部设计随意型或轴型皮瓣，皮瓣最小4 cm×6 cm，最大12 cm×18 cm，形状多为矩形或舌形，可将其分解为多个皮瓣，皮瓣切口线不能跨越腹中线到对侧，长宽比例为1∶1；轴型皮瓣的长宽比例为3∶1。切开皮肤、皮下组织，由深筋膜浅层切取皮瓣，修剪瓣部脂肪组织，保留脂肪厚度为2～3 mm。修薄时，应注意厚度均匀，不可破坏真皮下血管网，若修复创面需要的皮瓣稍厚，可多保留一些脂肪组织，使其与受区缺损厚度一致，修复后与周围组织保持平整。皮瓣蒂部一般不予修剪，可于断蒂时再修薄到合适厚度。术中注意充分止血，同时密切观察皮缘及皮瓣的远端血运。皮瓣下放置负压引流管，妥善固定患肢，防止皮瓣撕脱或皮瓣蒂部受牵拉，以确保皮瓣无折叠，蒂部无扭转或形成张力。腹部切取皮瓣后，创面行直接拉拢缝合或植皮术。断蒂前3～5 d，开始行蒂部血运阻断实验，初始每天1、2次，每次30 min，再根据情况增加次数和时间；当阻断时间>1 h，皮瓣无青紫表现，毛细血管充盈反应良好时，即可断蒂。一般皮瓣断蒂时间为10～21 d。

3 结果

本组共45例患者，皮瓣均全部成活，创面Ⅰ期愈合。其中，2例发生皮瓣小面积坏死，面积为0.5 cm×0.6 cm～0.5 cm×1.0 cm，经换药处理后愈合。随访4～36个月，移植皮瓣外形良好(图1,2)，颜色与正常皮肤略有差异，耐磨，皮瓣质地柔韧，手部功能均有不同程度地恢复，能完成日常活动，但感觉功能恢复较差。

4 讨论

真皮下血管网深面脂肪的厚度能影响皮瓣的成活长度和成活率。因此，剔除大部分脂肪组织，减轻血供负荷，能提高组织的耐受缺氧能力，同时可加快血管化的时间[1]。其厚度，一般保留2 mm为宜，但要注意勿伤及真皮下血管网[2]，以透过脂肪层能隐约看见真皮下血管网为度[3]。获取腹部真皮下血管网皮瓣，具有操作技术简单易行，不易损伤主干血管，手术时间短，成活率高，风险小，供区较隐蔽，对外观影响较小等优点，患者容易接受；而且皮瓣可供切取的面积大，长宽比例均大于传统皮瓣，不需作延迟手术即可修复较大面积的组织缺损；在形状设计方面比较灵活，可形成窄蒂，转移幅度大[4]，断蒂时间短，缩短了肢体固定时间，同时可尽早进行手功能锻炼，有利于手功能的恢复[5]。其缺点：由于术后特殊位的固定姿势可引起不适，若固定不牢固，可导致皮瓣撕脱，手术失败；皮瓣断蒂后，皮瓣原有感觉神经完全切断，术后皮瓣区皮肤感觉麻木，远期感觉功能恢复也不理想。皮瓣最佳断蒂时间应根据创面基底血运条件、真皮下血管网皮瓣类型以及皮瓣的长宽比例，术后肿胀和瘀血程度及皮瓣阻断实验等因素来综合决定[6]。李永军等[7]认为，术后2～3周断蒂，皮瓣成活较好，而且并发症少。如果断蒂时间过早，血循环建立不可靠，易导致皮瓣远端坏死。所以，断蒂前3～5 d可进行皮瓣阻断训练，促进血液循环建立，以确保断蒂后皮瓣成活。术后应尽早开始手关节的功能练习，配合理疗、温水浴等康复治疗，对促进炎性水肿的吸收及功能恢复，改善局部血液循环，预防皮瓣挛缩，防止肌腱粘连以及关节僵硬有重要作用。有学者认为，真皮下血管网皮瓣的长宽比例，一般不超过3∶1[8]，也可达4∶1～6∶1[9]。其长宽比例与其是否带有轴型血管及受区基底血液循环情况有关。所以，如何解决真皮下血管网皮瓣修复区的感觉差问题，是我们需要进一步研究的问题。

综上所述，腹部真皮下血管网皮瓣具有手术操作简单，不需要特殊器械，成活率高，应用方便灵活，修复范围大，非常适用于手软组织缺损的修复；同时供区隐蔽，断蒂时间短，皮瓣薄，外形不臃肿，无须Ⅱ期去脂手术，具有较好的美学效果。

图1 右手软组织缺损修复手术前后对比 a.右手热挤压伤术前 b.扩创术后 c.腹部真皮下血管网皮瓣设计 d.腹部真皮下血管网皮瓣转移术后 e.皮瓣断蒂术后12 d图2 左手热挤压伤修复手术前后对比 a.术前 b.腹部真皮下血管网皮瓣转移术中c.皮瓣断蒂术后14 d

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.002

2013-12-20)

444100 湖北 当阳，当阳市人民医院 烧伤整形科

童成国(1966-),男，湖北宜昌人，副主任医师.