应用假体矫正单侧唇裂术后鼻孔基底凹陷畸形

黄 威, 陶 凯, 田雅光, 孙 恺, 陈先玲

鼻唇部美容

应用假体矫正单侧唇裂术后鼻孔基底凹陷畸形

黄 威, 陶 凯, 田雅光, 孙 恺, 陈先玲

目的探讨矫正唇裂术后鼻孔基底凹陷畸形的方法。方法对24例患有唇裂术后鼻唇畸形的患者进行手术，切除上唇瘢痕，重建口轮匝肌，矫正红唇凹陷，提高患侧鼻翼，在患侧的梨状孔周围用膨体雕刻成预定的形状并进行填充。结果24例患者中,有2例因出现感染而取出假体，其余效果满意。结论对于错过了牙槽骨植骨仍存在鼻孔基底凹陷的患者，在矫正鼻唇畸形的同时，可采用膨体填充患侧鼻孔基底的凹陷。

膨体聚四氟乙烯； 单侧唇裂； 鼻畸形

唇裂术后鼻唇畸形是经过Ⅰ期唇裂矫正术后，鼻唇部出现的一系列畸形，包括上唇瘢痕、红唇凹陷、唇红缘不齐、鼻孔横置、鼻中隔偏曲、鼻小柱向健侧偏斜、鼻孔大小不一和鼻孔基底凹陷等畸形[1-5]。有些畸形可以通过复位移位的软组织得到矫正，但是一些畸形由于患侧的上颌骨发育不良或出现牙槽嵴裂，而没有得到完全的矫正。对于这类畸形单纯通过局部的肌瓣皮瓣转移并不能完全矫正。自2008年9月至2013年9月，我科对24例患者在综合矫正唇裂术后鼻唇畸形的基础上，在患侧鼻孔基底进行膨体聚四氟乙烯(expanded-polytetrafluoroethylene, ePTFE)假体的填充，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共24例患者。男性8例，女性16例；年龄14～28岁。患者均在1岁以内接受过唇裂修复术，未进行鼻部手术。此后也未经过唇裂的序列治疗。临床表现为上唇瘢痕过宽，红唇凹陷，患侧人中嵴凹陷，唇红缘不齐，鼻孔横置，鼻中隔偏曲，鼻小柱向健侧偏斜，鼻孔大小不一和鼻孔基底凹陷等畸形。

2 手术方法

2.1 麻醉 1%利多卡因加罗派卡因行眶下神经阻滞麻醉后，用含1∶10万肾上腺素的0.5%利多卡因进行上唇部和患侧梨状孔周围的局部浸润麻醉。

2.2 唇畸形的矫正 按照白唇的瘢痕边缘划线，切开皮肤并切除前次手术的瘢痕，到达口轮匝肌的表面，在此层次向两侧进行皮肤松解。松解形成口轮匝肌瓣，将此肌瓣在预定人中嵴的位置进行褥式折叠缝合，形成人中嵴。对于存在红唇凹陷的患者，在红唇部位设计不等角的Z形唇红瓣并进行转移；对于唇红缘不整齐的患者，采用局部的Z成形术进行调整。

2.3 鼻孔基底凹陷的矫正 将膨体补片按照患侧梨状孔边缘缺损的大小进行修整，按照骨性缺损的深浅，将补片进行折叠缝合，形成一块假体。从白唇瘢痕切除后的切口，用剥离子在牙槽骨、梨状孔周围的上颌骨表面进行腔隙剥离。剥离的大小以适合容纳膨体假体为准(图1)。在鼻孔下方剥离时，要更加小心，原因为：①此处有畸形的口轮匝肌附着，不易剥离；②此处的鼻黏膜较薄，应避免剥破，以免术后出现假体外露感染。将假体放入腔隙内，用3-0涤纶线将假体与骨膜固定，以防止假体移位。

图1 术中雕刻膨体假体及放置 a.膨体假体的制作 b.在鼻孔基底置入假体

Fig1 Intraoperative sculpture and placement of e-PTFE. a. fabrication of e-PTFE. b. placement of prosthesis at the base of nostril.

2.4 鼻畸形的矫正 于鼻小柱设计倒V形切口，两端至鼻孔内上缘，形成飞鸟样的切口。在鼻部皮肤和大翼软骨之间进行剥离，如果患侧的鼻翼软骨发育较好，将患侧的鼻翼软骨向健侧的鼻翼软骨上缝合，以抬高患侧的鼻翼软骨；如患侧鼻翼软骨发育较差，可以取耳甲腔软骨或鼻中隔软骨支撑在鼻中隔软骨的前方，再将患侧的鼻翼软骨缝合在支撑的软骨上。对于患侧鼻孔横置的患者，将患侧的梨状孔周围的软组织进行剥离，减少瘢痕条索和萎缩肌肉的牵拉力量。将患侧的鼻翼向中央方向的鼻嵴缝合固定，缩小鼻孔的横径。

3 结果

本组24例患者，术后切口Ⅰ期愈合，于术后7 d拆线。1例于术后2个月出现鼻腔黏膜破溃，假体外露；1例于术后6个月，出现鼻腔黏膜破溃，假体外露。上述患者经过取出假体且局部清创缝合后，伤口愈合。所有患者获随访3～12个月，鼻底凹陷畸形得到矫正。

4 典型病例

例1，患者女性，19岁。患者出生后发现左侧唇裂、牙槽裂。于出生后40 d，左侧行Millard 法唇裂矫正术。术后未行牙槽植骨等序列治疗。随着年龄增长，上唇瘢痕明显，左侧鼻翼塌陷，鼻孔基底凹陷。入院后，在眶下神经阻滞加局部浸润麻醉下，切除上唇瘢痕，分离口轮匝肌瓣。用3-0涤纶线将口轮匝肌折叠缝合，形成人中嵴。在左侧梨状孔边缘的上颌骨表面进行剥离。用ePTFE补片，按照骨缺损的大小，制作假体约2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm。将假体置入腔隙并缝合固定。鼻整形采用鼻小柱和鼻翼缘开放切口，分离鼻翼软骨和皮肤，将患侧处于低平位置的鼻翼软骨与健侧的鼻翼软骨进行缝合(图2a～d)。

例2，患者女性，21岁。患者出生后发现左侧唇裂伴牙槽裂。于出生后90 d，行左侧tennison法唇裂矫正术。术后未行牙槽植骨等序列治疗。随着年龄增长，上唇瘢痕明显，左侧鼻翼塌陷，鼻孔基底凹陷。入院后,在眶下神经阻滞加局部浸润麻醉下,切除上唇瘢痕，分离口轮匝肌瓣。用3-0涤纶线将口轮匝肌折叠缝合，形成人中嵴。在左侧梨状孔边缘的上颌骨表面进行剥离。用ePTFE补片，按照骨缺损的大小，制作假体约3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm。将假体置入腔隙并缝合固定。鼻整形采用鼻小柱和鼻翼缘开放切口，分离鼻翼软骨和皮肤，将患侧处于低平位置的鼻翼软骨与健侧的鼻翼软骨进行缝合(图2e～h)。

5 讨论

唇裂术后鼻唇畸形是一组继发于唇裂手术后,随着患者发育而出现的一组症候群。包括：鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜、鼻中隔偏曲、鼻孔基底凹陷、白唇瘢痕、红唇凹陷、唇红缘不齐等等。其中一些畸形是由于手术设计和手术时机不正确造成，而另一些是由于唇裂的畸形得不到适当的矫正而引起[6-8]。

单侧唇裂常常伴有患侧的上颌骨发育不良或牙槽突裂隙，造成鼻孔底低陷，鼻翼软骨外侧脚向外下方偏斜，导致鼻翼软骨变形移位，鼻尖低平，鼻小柱偏向健侧。由于患侧上颌骨的发育不足，造成鼻翼塌陷，使患侧和健侧鼻翼基部的骨性支撑不在同一平面。按照唇裂的序列治疗原则，此类畸形的最佳矫正年龄为9～12岁，需进行牙槽突的植骨[9]。但受到国内的条件限制，很多唇裂患者并没有了解唇裂序列治疗的程序。我们在临床上接触到的患者，大多都超过了这个年龄。为了最大程度地矫正患者畸形，常采用局部瓣和移植假体填充患侧梨状孔周围的凹陷。

填充的材料有自体的口轮匝肌瓣、肋软骨、耳甲腔软骨、Medpore假体和ePTFE假体[10-14]。运用膨体修复鼻孔底部凹陷，有如下优点：①ePTFE化学结构稳定，在体内不能降解；②在膨化过程中，产生多孔的超微结构，使血管和纤维组织能够长入到膨体材料内，假体置入体内后，不易移位；③具有良好的生物相容性，组织反应轻微。但是膨体也有一个缺点，即抗感染能力差，一旦发生感染，不易控制，严重时只能取出假体。本组中，有2例患者因出现感染而取出了假体。因此，手术中分离梨状孔周围组织时，应当格外小心。

图2 左侧唇裂矫正手术前后对比 a. 术前正位(例1) b. 术前仰位(例1) c. 术后3个月正位(例1) d. 术后3个月仰位(例1) e. 术前正位(例2) f. 术前仰位(例2) g. 术后6个月正位(例2) h. 术后6个月仰位(例2)

Fig2 Comparison between preview and postview of the patient with left cleft lip on left side. a. frontal preview (Case 1). b. chin-up preview (Case 1). c. frontal postview at 3 months (Case 1). d. chin-up postview at 3 months (Case 1). e. frontal preview (Case 2).

f. chin-up preview (Case 2). g. frontal postview at 6 months (Case 2). h. chin-up postiew at 6 months (Case 2).

[1] Wang TD. Secondary rhinoplasty in unilateral cleft nasal deformity[J]. Clin Plast Surg, 2010,37(2):383-387.

[2] Nakamura N, Okawachi T, Nishihara K, et al. Surgical technique for secondary correction of unilateral cleft lip-nose deformity: clinical and 3-dimensional observations of preoperative and postoperative nasal form[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010,68(9):2248-2257.

[3] 3 González-Melgar S1, Martín-Martín C.Analysis and treatment of cleft lip nasal and palate deformity[J]. Acta Otorrinolaringol Esp, 2013,64(5):323-330.

[4] Ruiz-Rodríguez R, López-Noriega JC. Reoperations in cleft lip and cleft palate treatment[J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2011,23(1):169-176.

[5] 马海欢, 庄 飏, 任 冲, 等. 自体鼻中隔软骨联合膨体聚四氟乙烯假体修复单侧唇裂继发畸形[J]. 中华医学美学美容杂志, 2013,19(5):331-333.

[6] 袁 冶, 袁 华, 王东苗, 等. 牙槽嵴裂和唇裂继发鼻唇畸形的同期联合矫治[J]. 中华整形外科杂志, 2009,25(1)：34-36.

[7] Voshol IE, van der Wal KG, van Adrichem LN, et al. The frequency of lefort I osteotomy in cleft patients[J]. Cleft Palate Craniofac J, 2012,49(2):160-166.

[8] Chua HD, Hägg MB, Cheung LK. Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery----which one is more stable in 5 years[J]? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(6):803-814.

[9] 田孝臣, 胡晓春, 吕晓杰, 等. 皮下组织瓣修复单侧唇裂术后继发唇珠缺如和鼻底凹陷[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2013,8(3):249-253.

[10] 李 江, 郭小平, 王克华, 等. 自体肋软骨充填矫治唇裂术后继发鼻畸形[J]. 中华整形外科杂志，2013,29(3)：167-169.

[11] Rodríguez-bruno k, Toriumi DM, Kim DW. Bone and cartilage harvesting techniques in rhinoplasty[J]. Operative Techniques in Otolaryngology-head and Neck Surgerg, 2011,22(4):308-315.

[12] Haddock NT, McRae MH, Cutting CB. Long-term effect of primary cleft rhinoplasty on secundary cleft rhinoplasty in patients with unilateral cleft lip-cleft palate[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(3):740-748.

[13] 杨增杰, 陈仁吉, 穆 玥. 耳甲软骨移植修复单侧唇裂术后鼻唇畸形的临床研究[J]. 实用口腔医学杂志, 2009,25(2)：234-237.

[14] 王琪影, 王喜梅, 刘林嶓, 等. 自体软骨及生物材料植入物充填单侧唇裂继发鼻畸形[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(16)：3025-3028.

Correctionofsecondarynasaldepresseddeformityafterunilateralcleftlipoperationwithprosthesis

HUANGWei,TAOKai,TIANYa-guang,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo explore a method for correcting secondary nasal depressed deformity at the base of nostril after unilateral cleft lip operation.MethodsTwenty-four cases with secondary nasal depressed deformity after unilateral cleft lip operation underwent the treatment, including scar resection, restoration of orbicularis oris, correction of depressed vermilion, elevation of nasal ala and filling with expanded polytetrafluoroethylene surrounding anterior nasal aperture.ResultsAll cases achieved satisfactory results except for 2 cases suffered infection and the prosthesis were taken out.ConclusionExpanded-polytetrafluoroethylene can be used to correct secondary nasal depressed deformity caused by cleft lip operation especially for patients who missed bone graft of alveolar bone.

Expanded-polytetrafluoroethylene； Unilateral cleft lip； Nasal deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.001

R622

A

1673-7040(2014)04-0193-03

2014-03-12)

110016 辽宁 沈阳,沈阳军区总医院 整形外科

黄 威(1969-)，男，浙江富阳人，主任医师，博士.