不同金属胆道支架对恶性梗阻性黄疸疗效比较

路绪龙， 白旭明， 程 龙， 顾星石， 靳 勇

恶性胆道梗阻是常见的肝胆胰肿瘤疾病的并发症之一，如不及时治疗可引起肝功能衰竭和继发感染等严重并发症［1-2］。恶性梗阻性黄疸的治疗仍首选外科根治性手术，但有手术根治指征的不超过20%［3］。经皮经肝胆道支架植入是改善恶性梗阻性黄疸行之有效的方法之一［4-5］。

目前常用的胆道金属支架主要有网状编织型（如Boston Scientific公司生产的Wallstent支架、南京微创公司生产的MT支架等）和激光雕刻型 （如COOK公司生产的Zilver支架等）2种，两者在国内的价格差异较大，所以如何选择合适的支架，使患者获得最大的耗益比，是本课题研究的目的。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 对2011年2月—2012年8月在我院接受经皮经肝胆道金属支架植入术126例恶性梗阻性黄疸的患者进行回顾性分析。其中男79例，女47例，年龄31～92岁，发病时间8～45 d，黄疸症状明显并呈进行性加重。术前患者均行生化，CT或MRI检查，以确定病变性质，部位和范围。126例中胆管癌22例，胰腺癌33例，肝癌或肝转移癌52例，胃肠道癌术后以及淋巴结肿大压迫者19例。70例患者植入网状编织型金属胆道支架（南京微创公司生产的MT支架），其中植入肝门部胆管28例、胆总管22例、壶腹部20例。植入激光雕刻型支架（美国COOK公司生产的Zilver支架）56例，其中植入肝门部胆管23例、胆总管19例、壶腹部14例。

1.1.2 操作器械 主要器械包括Cook公司生产的胆道穿刺套件 （型号为NPAS-100-RH-NT）、8 F外或内外引流管及外固定设备 （美国Ursil公司）、0.035英寸超滑导丝 （日本Terumo公司）、Amplatz超硬导丝 （美国COOK公司）、4 F单弯导管 （日本Terumo公司）；南京微创公司生产的网状编织型记忆镍钛合金胆道支架（直径6～8 mm、长40～80 mm）及支架输送系统；COOK公司生产的激光雕刻型记忆镍钛合金胆道支架 （直径6～8 mm、长40～80 mm）及支架输送系统。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者平卧X射线检查台，常规消毒、铺巾，局麻。结合术前影像学检查，选择合适的穿刺路径，一般右侧肝内胆管穿刺取腋中线肋膈角下2个肋间隙为穿刺点，常为7～9肋间隙，左侧肝内胆管穿刺在超声引导于剑突下进针。选用21 G千叶针，穿刺造影，使扩张胆道充分显影，了解阻塞的部位，胆管扩张情况及解剖关系。利用导丝导管技术，通过胆道梗阻段，交换硬金属导丝至十二指肠内，沿金属导丝植入镍钛记忆合金胆道支架，并于扩张的胆道内留置8 F胆道外或内外引流管。术后2周来院复查肝功能指标，并行胆道造影，观察支架膨胀、位置及通畅情况后，决定是否拔除胆道引流管。术后定期随访、复查，根据患者临床症状、影像学及实验室检查结果来评估胆道支架通畅情况。

1.2.2 观察指标 观察两组患者术后肝功能改善、血清胆红素下降、支架通畅率及生存率情况，并作统计学分析。

1.3 统计学方法

对资料应用SPSS17.0统计软件进行处理，术后支架的通畅率及患者的生存率使用χ2检验，患者术前、术后肝功能指标使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。并用Kaplan-Meier（log-rank test）统计学方法对比分析术后患者的累积生存率及不同支架不同放置部位通畅率的差异。

2 结果

126例患者均成功植入胆道金属支架，成功率100%。共植入金属支架167枚，其中70例患者植入网状编织型 （南京微创公司生产MT胆道支架）共92枚，56例患者植入激光雕刻型（美国COOK公司生产Zilver胆道支架）共75枚。植入网状编织型金属胆道支架的70例患者中肝门部植入28例，胆总管部植入22例，壶腹部植入20例，有22例肝门部梗阻者植入双支架。植入激光雕刻型金属胆道支架56例患者中肝门部植入23例，胆总管部植入19例，壶腹部植入14例，并有19例肝门部梗阻的患者植入了双支架。

术后2周来院复查，126患者血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）及谷氨酸转氨酶（ALT）均较术前明显下降 （P＜0.01）（表1）。行胆道造影示：1例肝门部梗阻植入网状型胆道金属支架的患者，再次出现胆道不通畅，其余125例患者对比剂顺利通过支架进入十二指肠（图1、2）。随访支架植入后3、6、9个月支架通畅情况及患者的生存情况，失访3例。肝门部、壶腹部支架通畅率无明显差异，但较胆总管部通畅率偏低，其中网状型支架通畅率低于激光型，术后平均中位通畅时间分别为182 d、196 d（图3）。将两组术后通畅率数据结果通过统计学软件SPSS17.0进行χ2检验分析，结果差异无统计学意义（P ＞ 0.05）（表 2）。

植入网状型支架的患者，3、6、9个月生存率分别为83.6%、56.7%、31.3%，平均中位生存时间179 d。植入激光雕刻型支架的患者，3、6、9个月生存率为85.7%、57.1%、32.1%，平均中位生存时间186 d。将两组患者术后生存率结果进行χ2检验分析，结果差异无统计学意义 （表3）（P＞0.05）， 进行Kaplan-Meier分析，得出生存曲线（图 4）。3例患者支架植入术后，结合抗肿瘤治疗，生存期超过2年。2例患者术后引流液呈血性，予以止血对症治疗后好转。38例患者术后有不同程度的发热（包括壶腹部植入金属胆道支架的26例患者），酌情予以抗生素治疗4 d左右，33例患者发热症状好转，但5例壶

腹部梗阻患者出现持续性低热。

表1 两组患者植入金属胆道支架术前、术后2周血清肝功能指标

表1 两组患者植入金属胆道支架术前、术后2周血清肝功能指标

注：t值：术后2周与术前比较，P值均小于0.01，有统计学意义的极显著性差异

观术术t P

图1 网状型胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸

图2 激光型胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸

图3 网状型、激光型胆道支架植入胆管不同部位术后3、6、9个月的通畅率对比

表2 两组患者植入金属胆道支架术后3、6、9个月支架的通畅率对比

表3 两组患者植入金属胆道支架术后3、6、9个月的生存率对比

3 讨论

经皮经肝胆道金属支架植入以其微创、定位准确、疗效明显的特点，被越来越多地应用于临床。该方法着重于胆道系统再通，效果立竿见影，提高了患者的生存质量，为后续抗肿瘤治疗创造了条件，尤其适用于失去手术机会、危重及高龄患者［6］。但胆道支架植入后，仍然存在支架再狭窄、胆管出血、穿孔、感染、十二指肠穿孔及支架移位等并发症［7-9］，其中最主要的迟发性并发症是支架阻塞及胆道再狭窄，是影响临床远期疗效的主要原因［10］。

图4 置入两类金属胆道支架后患者的生存时间对比

本文通过对126例不同部位的恶性梗阻性黄疸的患者植入不同类型金属胆道支架后，支架通畅率、患者生存期及血清胆红素下降情况进行分析比较，阐述了不同类型金属支架治疗胆道不同部位恶性梗阻性黄疸的疗效，并进一步指出了如何选择合适的支架使患者获得最大的耗益比。

目前临床上应用最多的是自膨式金属支架，主要有网状编织型与激光雕刻型2种。通过表1我们可以看出两组患者术后血清胆红素及酶学指标较术前均明显下降（P＜0.01），两者在治疗恶性梗阻性黄疸上效果显著。对比术后网状编织型与激光雕刻型在治疗恶性梗阻性黄疸对患者生存率及支架通畅率的影响差异无统计学意义（P＞0.05），说明2种支架对治疗恶性梗阻性黄疸基本等效，在一定程度上可起到替代的作用。但激光雕刻型支架全部依赖国外进口，价格昂贵，一定程度上限制了其在临床上的应用，而网状编织型支架相对廉价，国内已有成熟的产品，近年来被更多地应用于临床。相比网状编织支架，激光型胆道支架也各有自身的优点［11］：①激光型支架支撑性适中，柔顺性好，确保足够的径向支撑力，防止径向回弹。又有理想的柔顺性，能很好的顺应胆道走行。②放置推送器细而软（可达5 F，而网状编织支架的输送器为7～9 F），创伤小，输送器前段橄榄头小，释放支架后，容易收回，大大减少操作难度，也更适合年老体弱的患者及复杂性肝门部胆道狭窄的操作。③支架释放定位准确，无明显回缩。

虽然2种类型的胆道支架对患者术后生存率及通畅率的影响无明显差异，但我们通过图3可以看出激光雕刻型支架在解决肝门部梗阻有优于网状型的趋势。对高位梗阻患者来说，由于其左右肝管均发生堵塞，如对肝脏进行充分引流，需平行放置2枚支架或者成Y、T、X字形等放置2枚支架［12-13］，而且高位梗阻阻塞的肝管较细，一般选用直径6 mm支架，选用Y型、T型、X型等支架技术放置肝门部双支架需要支架具有更好的顺应性和网眼的可扩展性，而激光雕刻型支架更容易符合这种要求。另外对于高龄患者和凝血功能异常的患者，激光雕刻支架更细的推送器对患者的损伤更小，意味着更高的安全性。由于激光雕刻型支架自身的优点及肝门部梗阻的特点，我们在治疗肝门部梗阻患者时应该多考虑使用激光型胆道支架。这就需要我们在治疗恶性梗阻性黄疸患者时，充分考虑患者的具体情况，选取适宜的支架，对提高患者的生活质量，甚至对预后起着重要的作用。

胆道支架再次狭窄，通常是由于肿瘤过度生长经支架网眼或超过支架边缘所致［14］，所以支架植入的位置及支架长度的选择都十分重要，支架应准确处于梗阻部位，上下段超过梗阻段1～2 cm为宜［11］，不宜过短，以免随着肿瘤病灶的继续生长超过支架上端引起再次狭窄。也不宜过长，过长的支架也增加了支架与正常胆道的摩擦，导致再次狭窄的可能。

本组有38例患者术后有不同程度的发热 （包括壶腹部植入金属胆道支架的26例患者），予以抗生素治疗4 d左右，33例患者发热症状好转，但5例壶腹部梗阻患者出现持续性低热，行胆道造影显示支架通畅情况良好，排除胆道支架急性堵塞的可能。同时，我们发现壶腹部梗阻的患者支架植入后的通畅率偏低，分析是由于梗阻的部位偏低，放置壶腹部的胆道支架远端需位于壶腹下1～2 cm的十二指肠内，这就使的Oddis括约肌始终处于开放状态，影响了Oddis括约肌运动，造成十二指肠内容物反流，引起胆道系统的感染、细菌的增生，对胆道黏膜产生过多的刺激，从而引起胆管壁炎性反应性纤维增生及其硬化，加速了胆道支架狭窄发生的可能。传统意义的胆道支架无防反流的功能，如果能设计一种带有防反流瓣膜的支架，在不影响胆道支架解除壶腹部梗阻的同时，又能防止肠道内容物反流引起的相关并发症的发生。

本组患者中有3例行胆道支架植入术后，结合局部持续性灌注化疗术或化疗性栓塞术等抗肿瘤治疗，其生存期超过2年。由于胆道支架只是起到解除黄疸的作用，对肿瘤病灶本身无治疗作用，在支架植入退黄的同时积极进行抗肿瘤治疗、控制肿瘤的生长，可延长支架的通畅时间、延长患者的生存时间［15-16］。

总之，金属胆道内支架植入术，是一种治疗恶性梗阻性黄疸安全有效的方法。但支架植入术后再狭窄仍然是有待解决的问题。如果能充分做好术前准备，术中选择适宜的支架、操作得当，术后配合积极抗肿瘤综合治疗，能显著地提高支架的通畅率，并可延长患者的生存时间。

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