阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒法再造阴道在男变女变性手术中的应用

魏蜀一， 李 强， 李森恺， 周传德， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉娇， 张思娅， 赵 阳

论 著

阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒法再造阴道在男变女变性手术中的应用

魏蜀一， 李 强， 李森恺， 周传德， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉娇， 张思娅， 赵 阳

目的介绍一种新的男变女变性手术的阴道再造方法。方法采用阴囊皮瓣结合口腔黏膜、阴茎皮肤及尿道海绵体黏膜混合微粒再造阴道，以带阴茎背血管、神经蒂及部分龟头组织再造阴蒂，剩余阴囊皮瓣再造大阴唇，阴茎皮瓣再造小阴唇及阴道前庭。结果3例易性癖患者术后效果满意。随访10～24个月，无严重并发症发生，再造阴道宽敞、湿润、光滑、有性快感，在性生活中无需润滑剂，外阴形态满意，生活状态良好。结论阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒法再造阴道的新方法，在男变女变性手术中充分利用患者本身的外生殖器材料再造女性生殖器官，简单有效，值得推广。

易性癖; 男变女变性手术; 阴道再造

易性癖是指一个人的心理性别与其生物学性别相矛盾的一种状况，患者有一种持续的强烈愿望，期望自己成为异性且以异性的身份生活并被社会接受，因此，一直对自己的生物学性别烦恼且不适应，迫切希望通过手术来改变自己生物学性别。变性手术是治疗易性癖唯一有效的方法，但由于国外报道有一定的后悔率，所以在实施手术前务必十分谨慎［1］。自2010年初以来，我们采用阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒再造阴道治疗3例男性易性癖患者，效果较好。

1 临床资料

本组共3例男性患者;年龄21～25岁，未婚。2例大学文化程度，2例有同性性伙伴。3例患者均自幼喜着女装及女性化妆品，对自己的男性身份极度不满，痛恨自己的男性器官，自感精神痛苦，有自杀、自残倾向，要求变性愿望强烈。专科查体：男性外生殖器正常(图1a)。除有上述表现外，患者均具备以下条件：①对变性的要求至少持续5年以上，且无反复;②以其选择的性别，公开地生活和工作至少2年;③术前已有1年以上的激素治疗 ;④当地民政局开具的无婚姻登记记录证明;⑤当地派出所出具的无犯罪记录证明和备案同意术后更改身份证上的性别;⑥父母在手术同意书签字并公证;⑦患者本人要求手术的书面报告并公证;⑧有资质的三级甲等医院出具的书面报告证明精神正常，心理测试明显男性女性化，药物及心理治疗有困难并出具经1年心理治疗无显著疗效的证明。

2 方法

手术人员分为两组：口腔组和会阴组。

2.1 口腔组人员施行口腔黏膜采取术 消毒口腔，标记腮腺导管开口，0.5%利多卡因局部浸润麻醉后，以针钩挑起黏膜剪刀剪下，将取下的黏膜以小剪刀剪碎成微粒备用。

2.2 会阴组人员施行阴茎切除、阴蒂再造、尿道外口移位术 标记阴茎背侧血管神经束，将血管神经束沿白膜与阴茎海绵体分离，阴茎头处保留2.0 cm×1.5 cm龟头组织为再造阴蒂组织;于包皮系带水平将尿道海绵体剥离至阴茎根部并予以保留;将多余阴茎海绵体及龟头组织切除，断端缝扎止血;将保留的阴茎背侧血管神经束折叠缝合并包埋于阴阜区皮下深层，保留的龟头组织固定缝合于阴茎白膜残端，背侧皮肤与阴茎根部皮肤缝合形成再造阴蒂及覆盖其上的包皮;将阴茎皮肤于背侧正中劈开直至再造阴蒂处，腹侧正中纵行劈开后分于两侧，内板皮肤剪下后制成微粒备用。尿道海绵体自背侧正中纵行劈开至合适的尿道外口位置备用。插入12号双腔尿管。

2.3 会阴组人员施行睾丸切除、阴道再造、大小阴唇成形、女性外阴成形术 阴囊两侧各保留宽约2.5 cm阴囊皮肤作为大阴唇组织，剩余阴囊皮肤以阴囊下极为蒂，设计“倒U型”阴囊皮瓣，其大小约为蒂宽5.0 cm，皮瓣长10.0 cm。沿线切开皮肤，将双侧精索、睾丸及附睾切除并结扎残端。助手以左手示指放入肛门内指引，在尿道、前列腺与直肠前壁之间钝性分离出长约9.0 cm、宽约4.0 cm的腔穴，充分止血。将尿道海绵体黏膜瓣下拉并固定至腔穴上方，多余的尿道海绵体黏膜瓣剪下制成微粒备用，修剪再造小阴唇的阴茎皮瓣并将多余阴茎皮肤剪下制成微粒备用。观察阴囊皮瓣血运良好，将阴囊皮瓣放入腔穴内形成再造阴道的后壁，并用可吸收线将阴囊皮瓣门钉缝合固定于深部的肛提肌上防止脱垂。将原阴囊内残留的筋膜脂肪组织分别填塞入两侧残余阴囊内并与基底缝合固定形成再造大阴唇。将备用的阴茎皮肤瓣下拉分至内外两侧缝合，外侧与再造大阴唇结构缝合形成阴唇间沟，内侧与尿道及阴道皮瓣缝合形成会阴前庭结构，原阴茎皮肤即形成再造小阴唇结构。将阴道软模具表面覆以明胶海绵，并在相当于再造阴道的前壁、顶壁、侧壁的位置均匀涂布口腔黏膜、阴茎皮肤、尿道海绵体黏膜的混合微粒，再将阴道软模具小心置入腔道中完成阴道再造，以碘仿纱条填塞入阴道模具内，固定模具于四周软组织上，留长线，将填塞的纱布打包固定，油纱包裹后，敷料加压固定。

3 结果

3例患者术后会阴部伤口均在2～4周Ⅰ期愈合，口腔内黏膜供区均在1周内痊愈。随访10～24个月，再造阴道深约9.0 cm，宽约4.0 cm，能容纳2横指(图1b，c)。再造阴道壁黏膜光滑、湿润，呈粉红色，弹性好(图1 d)，再造阴蒂成活，外阴形态满意。其中1例术后5个月因尿道外口狭窄再次入院，行尿道外口开大术后未复发。3例患者术后均无严重并发症发生，其中2例已与男性伴侣进行性生活，无需润滑剂，自述会阴部性感觉敏锐，阴蒂能勃起，阴道感觉良好，有性高潮。

图1 手术前后对比 a.术前 b.术后10个月外观 c.术后10个月阴道深度 d.术后10个月再造阴道内壁湿润、呈粉红色

Fig 1 Comparison between preview and postview at 10 months after the reported surgery. a.preview. b.postview：good appearance of the vulva and neovagina. c.postview：the length and width of neovagina. d.postview：the lining was moist，smooth，and pink-colored.

4 讨论

易性癖是性身份严重颠倒性疾病，变性手术是有效的治疗手段［1-2］。然而，变性手术是毁损性手术，一旦完成将无法逆转［1］，我们严格按照我国的相应法律法规和美国精神疾病协会出版的《精神疾患诊断和统计手册》第4版(最新修订版)的易性癖诊断标准［1］收治易性癖患者，做到慎之又慎。

4.1 阴道再造 男变女变性手术主要是利用男性外生殖器官重塑女性生殖器，由于阴道是完成性交的主要功能器官，再造宽敞、润滑的阴道无疑是变性手术的重要一环［1，3］。目前，阴道再造有阴股沟皮瓣法、皮片移植法、肠管法等［3］。由于可用组织量较多［4］，人们提出男变女阴道再造手术的目标为不遗留供区瘢痕或供区功能不良［3］，因此肠管法(并发症多、风险大)、阴股沟皮瓣法(供区瘢痕)较少应用于变性手术的阴道再造中。阴囊皮瓣由于其位置刚好适合且血供丰富、成活率高而成为变性手术阴道再造的常用方法［5］。由于男性尿道、前列腺和直肠的间隙非常狭窄，阴道再造最常发生的严重并发症是直肠-造阴道瘘［5-6］，而阴囊皮瓣法的另一优点是一旦剥离腔穴损伤直肠前壁时，可直接将阴囊皮瓣覆盖即可防止瘘的发生。然而，由于肉膜的滑动性使阴囊皮肤与腔道粘连不紧密，而且易向外脱垂是其不足［5，7］。本法应用阴囊皮瓣再造阴道后壁，充分利用了其血供优良等优点，而由于可将皮瓣缝合固定于深部肛提肌上，克服了其易脱垂的缺点。自体口腔黏膜微粒再造阴道在变性手术中的应用，目前尚无报道，但在先天性无阴道、性发育畸形等患者的阴道再造中已取得了较好效果［8-11］。该法简单易行，疗效确切，再造的阴道为黏膜上皮，光滑、粉嫩、有性感觉和分泌功能，性交中无需润滑剂［10-11］，而且供区十分隐蔽，8 d后口腔黏膜即可完全愈合［8］。另外，由于游离移植物越小血管化越容易，因此，结合黏膜/皮肤微粒移植比结合皮片移植成活率要高［9］。我们在应用阴囊皮瓣的基础上结合口腔黏膜、阴茎皮肤和尿道海绵体黏膜的混合微粒再造阴道，取得了良好的效果。

4.2 外阴成形 在男变女变性手术中，阴道再造的技术研究始终是焦点［4］，但近15年来，患者和医师都越来越关心再造的外阴形态是否逼真美观［3］。然而，目前常用的男变女变性技术中用于外阴成形的组织量常面临依赖于再造阴道后还剩多少组织量的尴尬局面［5］。有些易性癖患者由于年老极少性活动而只要求外阴成形手术，不要求阴道再造［5］。泰国医师为了有足够的组织进行外阴塑形，甚至选择直接用高风险的肠管再造阴道［3，5］，由此可见外阴成形的重要性。因此，优良的男变女变性技术应是在再造阴道和外阴成形之间获得一个很好的平衡［12］。我们通过阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒进行阴道再造，将剩余的阴囊皮瓣再造大阴唇，阴茎皮瓣进行小阴唇塑形，既满足了再造阴道宽敞、湿润，有性感觉和分泌功能，又可以留出足够的组织构建外阴，使得再造的外阴形态逼真，可谓“双赢”。

4.3 本术式缺点 由于结合微粒游离移植，所以术

后再造阴道挛缩是必须重视的问题，术后需佩戴阴道模具长达半年，直至有规律的性生活方可脱离。

综上所述，在男变女变性手术中应用阴囊皮瓣结合黏膜/皮肤微粒法再造阴道，所再造的阴道宽敞、湿润，有性感觉和分泌功能，同时能留出足够的会阴组织构建女性外阴，达到了患者和医师均满意的效果，值得临床推广应用。

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Applying scrotal flap combined micro-mucosa and micro-skin graft for vaginoplasty in treatment of male-to-female transsexuals

WEI Shu-yi，LI Qiang，LI Sen-kai，et al.
(10th Department，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

ObjectiveTo introduce a new surgical technique of vaginoplasty in male-to-female transsexuals.MethodsScrotal flap combined micro-mucosa and micro-skin graft was used for vagina lining，residual scrotal flap used for the labia majora，penile skin flap for the labia minora and using the glans penis with preserved neurovascular bundle for clitoroplasty.ResultsThree patients

the surgery using our new technique.In all cases，a neovagina was well formed with adequate length and width in the long-term follow-up for 10 to 24 months.The vaginal lining was pink-colored，smooth，and with sexual sensation.Furthermore，all patients were satisfied with the appearance of the vulva after surgery.ConclusionThe reported method achieved the effective construction of neovagina and female vulva with satisfactory outcomes.Therefore，it is an easy and effective method deserves further application.

Transsexualism; Surgical treatment of male-to-female transsexuals; Vaginoplasty

首都临床特色应用研究(Z131107002213078)

100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十科

魏蜀一(1990-)，女，山东潍坊人，博士研究生.

李 强(1964-)，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科，电子信箱：liqiang370825@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.009

R699

A

1673-7040(2014)09-0538-03

2014-07-09)