阻生下颌第三磨牙的正畸疗效观察

田玉楼, 曹宇鸣, 韩 坤, 朴美玲, 王 晶, 刘 芳

论 著

阻生下颌第三磨牙的正畸疗效观察

田玉楼, 曹宇鸣, 韩 坤, 朴美玲, 王 晶, 刘 芳

目的探讨通过矫治阻生的下颌第三磨牙，代替因龋坏或矫治需要而拔除的第一或第二磨牙，恢复牙列完整性及咀嚼功能。方法选择因各种原因拔除了下颌第一或第二磨牙且第三磨牙近中阻生的14例错牙合畸形患者，应用固定矫治技术进行正畸治疗，对阻生的下颌第三磨牙进行直立并近中移动，关闭拔牙间隙。结果所有患者均取得良好的矫治效果，阻生的下颌第三磨牙得到直立并近中移动,代替了缺失的磨牙，恢复了牙列的完整连续性，建立了良好的邻接关系及咬牙合关系。结论阻生下颌第三磨牙通过矫治，可以代替缺失的磨牙，恢复其应有的功能。

下颌第三磨牙； 阻生； 正畸治疗

下颌第三磨牙阻生十分常见，从近中倾斜阻生甚至到完全水平阻生，均为临床中常见的症状。阻生的下颌第三磨牙经常会造成“智齿”冠周炎、第二磨牙远中面龋坏、咬牙合关系不良、颞下颌关节紊乱等危害，所以口腔医师对前来就诊的患者多建议以拔除的方式进行解决[1]。但在正畸临床中，有些患者就诊时，已经存在下颌第一磨牙或第二磨牙严重龋坏、牙髓坏死、残根，甚至已经缺失等情况；也有些患者因为开牙合、反牙合等错牙合畸形，需要拔除下颌第一或第二磨牙，以更有利于矫治。对于这类患者，如果通过正畸治疗，将阻生的下颌第三磨牙直立助萌并近中移动，纳入牙列，代替第一或第二磨牙，恢复牙列的完整性及咀嚼功能，避免修复治疗，有着十分重要的临床意义。自2007年1月至2012年12月，我们对14例因各种原因拔除了下颌第一或第二磨牙且第三磨牙近中阻生的患者，应用固定矫治技术进行正畸治疗，对阻生的下颌第三磨牙进行直立并近中移动，效果满意。现报道如下。

1 一般资料

本组共14例患者。男性6例，女性8例；年龄13.5～25.0岁，平均21岁。均存在因龋坏或矫治需要而拔除了下颌第一或第二磨牙，且第三磨牙近中阻生或水平阻生的情况。

2 治疗方法

应用常规直丝弓固定矫治技术排齐整平牙列、直立阻生的下颌第三磨牙、关闭拔牙间隙、调整咬牙合关系并保持。根据下颌第三磨牙阻生情况选择矫治方法。

三曲推簧直立：适用于因阻生磨牙牙冠显露面积不足，而无法粘结颊面管的患者。在阻生磨牙的近中邻牙上做带环，并在带环的舌侧中份焊接三曲推簧，在水平阻生第三磨牙远中牙合面粘结小盒状曲，为推簧提供力的作用点，应用推簧力逐渐直立近中阻生第三磨牙，待倾斜角度有所改善，及时粘结颊面管继续直立排齐并近中移动，直到间隙关闭。

口腔外科协助：对于低位埋伏阻生的磨牙，由于牙龈覆盖阻生磨牙表面，没有空间粘结颊面管的第三磨牙，我们采用口腔外科协助来切除少许颊侧牙龈，显露部分牙冠颊面，直接在颊面粘结颊面管，应用细软的超弹性弓丝，逐渐直立近中阻生的第三磨牙。尽量少切牙龈，只要能够粘结颊面管即可，不必考虑粘结位置正确与否。颊面管很难一次粘结到正常位置，随着阻生第三磨牙的逐渐直立，倾斜角度逐渐减小，再改颊面管至正常位置。

3 结果

本组14例错牙合畸形患者，10例采用三曲推簧直立方法矫治，4例采用口腔外科协助方法矫治。均达到了良好的矫治效果，近中阻生的下颌第三磨牙得到直立并近中移动，关闭了拔牙间隙，代替了拔除的第一或第二磨牙，与邻牙形成良好的邻接关系，恢复了牙列的完整连续性；与对牙合牙建立起良好的咬牙合关系，恢复了咀嚼功能；避免了修复治疗(图1，2)。

4 讨论

人类生活环境的变迁和食物结构的变化，导致咀嚼器官的不平衡退化，造成颌骨容纳不下应有的32颗牙齿，于是出现了越来越常见的牙列拥挤和第三磨牙阻生现象，尤其下颌第三磨牙近中阻生最为常见[2]。下颌第三磨牙近中阻生会带来各种不同程度的危害。从牙周病学及牙体牙髓病学角度，容易造成局部食物残渣、细菌和牙菌斑的大量堆积，从而引发“智齿”冠周炎、第二磨牙远中邻面龋坏及牙根的吸收等。在正畸学领域，有学者研究认为，下颌第三磨牙的存在与下前牙拥挤有关[3-4]。因此，对于阻生的下颌第三磨牙，口腔医师多主张拔除[1-5]。但对于下颌第一或第二磨牙已经不宜保留的正畸患者，如果能将阻生的下颌第三磨牙经过矫治纳入牙列，进而替代已经失去的第一或第二磨牙，使患者恢复牙列的完整连续性，重建咬牙合功能，避免修复治疗，是一项十分有意义的临床工作，也是正畸医师面临的一项挑战性工作。

图1 三曲推簧矫治阻生下颌第三磨牙 a.矫治前 b.矫治中 c.矫治后图2 口腔外科协助矫治阻生下颌第三磨牙 a.矫治前 b.矫治中 c.矫治后

Fig1 Orthodontic treatment of impacted mandibular third molar by using push spring with three bends. a. preview. b. intraoperative view. c. postview.Fig2 Orthodontic treatment of impacted mandibular third molar assisted by oral surgery. a. preview. b. intraoperative view. c. postview.

下颌第三磨牙位于下牙弓的最远处，因操作不便，加之阻生，尤其水平阻生，所以矫治的确有些难度，令很多正畸医师望而却步。近年来，随着正畸学科的发展和矫治技术的不断进步，对于阻生磨牙的矫治，已经引起正畸界的关注。Sawicka等[6]以下颌前牙为支抗，利用竖直簧竖直近中阻生的下颌磨牙；张敏等[7]应用片段弓开大曲竖直近中倾倒的下颌第三磨牙；姜世同等[8]在第三磨牙牙合面及颊面远中放置正轴装置，实现第三磨牙的直立；缪耀强等[9-10]在前倾或水平阻生磨牙牙合面粘结小拉钩，在阻生磨牙的近中邻牙带环上焊接双曲或三曲推簧，推第三磨牙向远中并竖直第三磨牙。我们的部分病例参考使用了这种方法，效果较好。需要注意的是，要关注邻牙作为支抗牙的受力情况及牙周状态，防止造成牙周炎症或牙槽骨吸收现象，如有问题，应及时与牙周科专家会诊治疗；胡敏等[11]在下颌升支处植入种植体支抗，与阻生磨牙牙合面粘结的舌侧扣进行牵引，竖直阻生的第二磨牙；Derton等[12]在磨牙远中植入种植体支抗，用弹性橡皮链使阻生磨牙直立。当然，也可以借助这样的种植体支抗，应用推簧施加矫治力，以实现直立阻生第三磨牙的目的。但由于阻生第三磨牙牙根粗大，并且可能有多个牙根等解剖特点和生理位置的原因，无论使用哪种矫治方法直立并近中移动，都是一个比较漫长的矫治过程，在矫治前应与患者充分沟通，做好心理准备。本组病例中最短的矫治时间为23个月，最长的矫治时间达38个月。矫治周期长短及难易程度，与患者的年龄因素有一定关系。对于下颌第三磨牙牙根尚未发育完全的青少年患者，在拔除第一或第二磨牙后，有助于第三磨牙萌出间隙的增加[13]，且借助第三磨牙萌长动力，使近中移动关闭间隙相对简单，能相对缩短疗程[14]。Ay等[15]对107例因龋坏而拔除单侧第一磨牙的青少年患者进行观察时发现，拔牙侧第三磨牙萌出间隙较未拔牙侧明显增加，第三磨牙牙长轴与牙合平面的夹角有明显改善。De-la-Rosa-Gay等[16]对48例拔除第二磨牙的正畸患者进行观察时发现，大部分的下颌第三磨牙可以直立并代替拔除的第二磨牙。本组中，有4例下颌第三磨牙牙根尚未形成，无论是拔除了重度龋坏的第一磨牙，还是因为开牙合 /反牙合而拔除了下颌第二磨牙的患者，在矫治过程中发现，第三磨牙虽有近中倾斜阻生的趋势，但因为有足够的萌长空间，均有加速萌长，甚至能自行近中萌长至第二磨牙的位置，在粘结矫治装置后，很容易直立排齐，纳入牙列，建立咬牙合关系；对于需要关闭的第一磨牙间隙，也起到事半功倍的效果。对于下颌第三磨牙牙根已经完全形成的成年患者，在拔除第一或第二磨牙后，阻生第三磨牙不能自行调整至有利位置或自行萌出，治疗难度相对大，而且往往会因为第一磨牙或第二磨牙病变而导致局部牙周状况不够理想，因此，矫治过程中应特别注意施加适宜的矫治力，复诊时注意检查第一或第二磨牙的松动度，定期拍片，跟踪观察牙周状况，若出现过度松动、牙周炎症、牙槽骨重度吸收等牙周病活动期的表现，应暂时停止施加矫治力，及时请牙周科会诊治疗，待症状缓解后，再继续进行矫治。本组中，有2例出现了这种情况。

本研究所涉患者均因错牙合畸形而要求正畸治疗，多数是由于下颌第一或第二磨牙重度以上病变而无法保留或者没有长期保留价值，也有个别患者是因为矫治需要而拔除了双侧健康的下颌第二磨牙。适应证的前提条件，是下颌第三磨牙存在且大小形态基本正常，能够通过正畸直立代替第一或第二磨牙。对于近中阻生甚至完全水平阻生的牙根已经完全形成的成年患者，通过曲面断层片容易判断；对于尚未萌出的患儿，需要谨慎诊断，以牙冠已经发育完成且牙根正在发育阶段作为判断标准比较确切。

总之，口腔医师应改变对阻生下颌第三磨牙无保留意义的传统观念，对于下颌第一或第二磨牙缺失的正畸患者，通过正畸将第三磨牙直立后纳入牙列，恢复牙列的完整连续性，重建咬牙合功能，是比较理想的治疗方案。

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Clinicalstudyoforthodontictreatmentofimpactedmandibularthirdmolar

TIANYu-lou,CAOYu-ming,HANKun,etal.
(DepartmentofOrthodontics,SchoolofStomatology,ChinaMedicalUniversity,LiaoningInstituteofDentalResearch,Shenyang110002,China)

ObjectiveTo regain integrity of dentition and chewing function by replacing extracted first or second molars because of caries or treatment needs with correcting impacted mandibular third molars.MethodsFourteen cases with first or second molar extraction because of various reasons and mandibular third molar impaction were chosen for this study. Fixed orthodontic treatment technique was used to upright，mesially move impacted mandibular third molar, and close extraction space.ResultsAll the 14 cases obtained satisfactory results, impacted mandibular third molars were upright and mesially moved to replace the extracted molars so that the dentition regained integrity and the teeth can interface and function optimally.ConclusionImpacted mandibular third molar can replace the missing molar after orthodontic treatment and restore its function.

Mandibular third molar; Impaction; Orthodontic treatment

R783

A

1673-7040(2014)02-0107-04

2013-09-16)

辽宁省“百千万人才工程”资助项目(2009921073)

110002 辽宁 沈阳，中国医科大学口腔医学院 正畸科，辽宁省口腔医学研究所 正畸学研究室

田玉楼(1969-)，女，辽宁沈阳人，教授，主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.015