中西医结合截断疗法治疗慢性重型肝炎和肝昏迷先兆症患者的临床体会

郑联喜 曾朝珠

【摘 要】 病毒性（以下简称慢重肝）常因治疗不理想，易发生严重并发症而使病情急剧恶化，其中以肝昏迷的病发率最高，危险性也最大。本文分析了慢重肝的病因病机特点，认为在慢重肝极期“三危症”出现之前，常有肝昏迷先兆症的表现，并分析了肝昏迷先兆症的病机特点，即毒重、邪深、瘀甚、正衰，从而提出了解毒、化瘀、利疸的中西医截断疗法阻断慢重肝肝昏迷先兆症病的病势发展，提高慢重肝、肝昏迷先兆症疗效。

【关键词】 慢重肝；肝昏迷先兆症；中西医截断疗法

【中图分类号】R2-031 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）19-0079-02

病毒性慢性重症型肝炎多发于青壮年，其临床特征是病程长，多由慢性活动性肝炎病情反复加重、肝损害递进性加剧所致。临床上慢重肝的治疗效果往往很不理想，易于发生严重并发症而使病情急剧恶化。一旦发生并发症，死亡率极高，据国外报道其病死率为70%～90%，国内报道60%～80%，发生三种以上并发症，其病死率高达98%。在肝昏迷、消化道出血、原发性腹膜炎、肝肾综合症以及感染性疾患等诸多并发症中，以肝昏迷的病发率最高，危险性也最大。笔者在长期临床实践中发现，若能及早发现肝昏迷先兆，从而进行有效的中西医结合截断性治疗，对遏制病情继续恶化，避免和减少肝昏迷的发生机率有举足轻重的意义，为此就可大大降低死亡率，赢得救治时间。因此，本文试就慢重肝、肝昏迷先兆症与中西医结合截断疗法分析讨论。

1 慢重肝极期危证的病机特点

现代医学认为慢重肝一般由慢性活动性肝炎病毒持续复制，机体免疫功能紊乱，肝细胞损害进行性加重而致。从感染肝炎病毒的类别来分，以乙型肝炎病毒合并或继发丁型肝炎病毒感染者为多。传统医学认为，甲型肝炎病因常为湿热毒邪，乙型肝炎的病机以“阴湿毒”说较盛行。从临床观察，此种病例初期常表现出乏力、纳呆、脘胁痞满、面色晦滞、舌苔白腻等脾虚湿盛、肝气郁遏、肝失疏泄的病机特点，病至极期，阴湿毒久郁而化热转为湿热毒蕴结。因此，极期常表现为湿热毒盛，邪陷血分致血分瘀滞，同时呈现伤阳耗气、正气不足的临床特点，大有邪毒雍踞，正气溃散之虞，因此，毒盛、邪深、瘀甚、正衰邪实是慢重肝极期危证的主要病机。阴湿毒邪侵袭是本病的发病原因，邪毒久郁化热，内伏致瘀是本病缠绵难愈的病理基础，毒邪内陷伤阴耗气是慢重肝病情恶化的标志，邪实正微是造成气机逆乱多脏腑受损，病情进一步恶化致急致危的关键所在。总之，邪实是矛盾的主导方面。

2 慢重肝极期肝昏迷先兆

有学者将慢重肝极期病人出现频繁呕吐，呃逆或便意频称为“重症肝炎之危症”，认为是阴阳离决前夕的临床标志，只要出现三症之一即可诊断。实际上，在慢重肝极期“三危症”出现之前，常有神志方面的改变，即本文所说的慢重肝极期肝昏迷先兆症。临床上大抵可分为两类，一类为神衰嗜睡：即突现神衰体惫，终日昏沉嗜睡，唤醒后反应迟钝，甚则旋即坐而鼾声大作，常伴胸、腹水迅速加重而尿闭；另类为虚性兴奋：即突现情绪烦躁，寝寐不安，甚或终日不寐，情绪激动，常伴黄疸急剧加重，舌质由红转绛而嫩。前者为正气衰败，阳郁不申，邪毒乘虚内陷心肝；后者为邪毒化热内陷厥阴，营阴烁竭。实际上，前者正衰并非正气自虚，皆由邪拒阳气不得申所致，所以二者病机均可概括为毒重、邪深、瘀甚、正衰八个字。其中关键在一个“毒”字，固毒重而致正衰邪内陷，即邪深；固毒踞不得外泄而阻碍气血运行，即瘀；正虚也由毒重而邪盛伤正而致。

3 截断疗法

鉴于上述，常规常法尽管方证不谬。只有在发现慢重肝肝昏迷先兆症的苗头时，及时采取果断超常方法才能冀逆转病势之望。多年来，我们采取中西医结合，大剂复方，多途径给药 的截断措施，兼以合理的扶正救脱阻断了不少慢重肝肝昏迷先兆症病的病势发展，避免了肝昏迷的发生。具体措施为：①口服黛矾散（青黛6g、硝石3g、矾石6g），重剂犀角茵陈蒿汤加味，季德胜蛇药片；②复方丹参注射液，参麦注射液静脉给药，如此散、汤、片合用，再加复方丹参注射液静脉滴注以求解毒、凉血、散瘀，效速而力宏。其中黛矾散为自拟方，即“青黛”合《金匮》治女痨疸之“硝石矾石散”，硝石、矾石其《神农本草经》均列为上品，具解毒、化瘀、利疸之功，其药力深入血分，正如《神农本草经》所说“除五脏积热”[1]之力堪称功胜一筹。坚持守法守方，力求祛邪务尽。兼以参麦注射液100ml加入10%葡萄糖注射液100ml静滴，不仅益气救阴效果显著，而且也有明显的解毒功能； ③选用干扰素，胸腺肽、肝醒液、白蛋白能量等西药辅助支持治疗。

4 病案举例

4.1 肝硬化伴胸腹水案 杜某某，男，55岁，乙肝病史20余年，体力劳动者，嗜好饮酒，日饮高度白酒半斤以上。2010年2月出现全身乏力，纳呆，腹胀满，面目发黄，尿少，经中、西医治疗月余，病情逐渐加重，于同年3月底来我院就医。自述烦热口苦，不欲饮水，腹胀，尿少黄赤，大便秘结。查体：面目深黄而晦暗，腹大如鼓而坚满，腹壁青筋显露，面颈胸部均见多个蜘蛛痣。结合化验彩超报告，诊断为慢重肝，肝硬化伴腹水。予西药抗感染，利尿，对症支持疗法，中药茵陈蒿汤加味，治疗近一月，无明显好转。2010年4月26日生化报告，各项酶及胆红素指标仍明显升高，ALB 25g，GLB 45g，A/G0.6，血小板6.6万/L立即组织中西医会诊：继续给予西药抗感染、白蛋白等支持治療。中医辨证为湿毒化热内闭，木横乘土，脾阳衰困，气化失职。治宜温振脾阳，化气行水，兼以解毒利胆。

处方：制附片20g（先煎），白术20g，干姜6g，白芍20g，大腹皮30g，茯苓30g，厚朴15g，木香10g，草果10g，猪苓20g，泽泻20g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，茵陈20g，黄芩20g，制甘遂6g水煎口服。并用复方丹参注射液30ml，生脉注射液60ml，各加10%葡萄糖注射液100ml分别静滴，每日一次。守法随症加鳖甲、水蛭、山棱、青黛、酒军等以增强软坚消瘀解毒之功，共服28剂，诸症及生化检查略见好转。

2010年7月5日会诊：自述胸闷气短，X光胸片提示“左胸大量积水”，“纵膈右偏”。患者精神差，气短、乏力。处方：红参30g（先煎），瓜蒌皮30g，桂枝15g，白术30g，茯苓60g，葶苈子30g，桑白皮30g，槟榔片20g，厚朴20g，猪苓30g，大腹皮30g，车前子20g，大枣15g，三棱30g，制甘遂10g，制芫花6g，随症加减，连服七剂。其间，于8月5日前往第三军医大学大坪医院住院治疗，因病情加重于一周后自动出院。出院诊断：肝硬化（失代偿期）伴胸腹水。回原籍后重返我科续治。症见胸腹水益增，尿极少，精神疲惫，嗜睡，座则闭目鼾声曳锯，余症同前，仍守前方化裁继服20剂诸症略见好转，再服20剂，至11月25日胸腹水完全消失，黄疸消退，精神、食欲来复，二便如常，复查肝功明显好转，继以健脾利湿解毒为主的中药及鲤鱼汤食疗善后。2011年1月10日、3月31日至2012年3月、2012年5月复查肝功均正常，已恢复轻度劳动。

4.2 慢重肝危症案 陈某某，男，36岁，工人。一年前因“急性黄疸型肝炎”住院5d，自动出院回乡下治疗，月余病情好转恢复工作。其后肝区痛，脘腹痞满时轻时重。多次查HBsAg均阳性。一周前上通宵夜班后，前症加重。面目再现黄疸，遂于2009年9月13日再次入院。查肝功明显异常，中、西医结合治疗20余日，病情每况愈下。10月10日大会诊：查体、肝右肋缘下2cm，剑下1.5cm，HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），症见频发恶心，纳呆，精神极差，虚烦不寐，肌肤呈深黄色，额上及眼眶周围暗黑，舌质绛红，苔灰黄厚腻，脉缓无力。诊断为“慢性重症肝炎”肝昏迷先兆症。西药给干扰素及支持疗法；中药用水牛角50g（先煎）、茵陈100g、生大黄20g以凉血解毒、逐瘀利疸，重剂煎汤送服黛矾散（青黛6g、硝石3g、矾石6g），每日一剂，并用复方丹参注射液40ml，参麦注射液100ml，各加10%葡萄糖注射液120ml，分别静滴，每日一次，一周后黄疸渐退，精神来复，食欲大增，诸症缓解，一月后黄疸完全消退，复查肝功明显好转，病情转危为安，转入康复治疗，2010年5月12日出院。出院后两次复查肝功及血清蛋白均正常，肝脾肋缘下未扪及。

综上所述，准确把握肝昏迷先兆症的病机特點，采用中西医截断疗法阻断慢重肝肝昏迷先兆症病的病势发展，可以有效提高慢重肝、肝昏迷先兆症疗效。

参考文献

[1]清·顾观光重辑.神龙本草经·卷一[M].北京：人民卫生出版社，1955：5-6.