牛学恩教授从肝论治功能性腹泻经验

王新菲　蔡芳　范苗苗　李静

【摘要】牛学恩教授认为功能性腹泻的发病关键在于肝郁脾虚，注重“柔肝、舒肝、肝脾同调”的思路，选方用药有其独到之处。

【关键词】功能性腹泻；柔肝舒肝；用药经验

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）19-0128-01

牛学恩教授，河南省中医院主任中医师，研究生导师。从事中医事业近30年，对于消化系统疾病的中医诊治匠心独具，用方精妙，在运用中医药治疗功能性腹泻方面积累了丰富的临床经验，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，对导师治疗功能性腹泻的部分经验介绍如下。

1病因病机

功能性腹泻在中医学中属于慢性“泄泻”范畴。其病位在脾胃与大小肠，其致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调或体质虚弱，主要病机是脾胃功能失调，导致中焦运化障碍，气机升降失常，清浊不分，传导失司，引起泄泻。脾胃虚弱、肝脾不和及肾阳不足等，均可导致脾胃功能失常，而发生泄泻。中医运用辨证论治往往能收到很好的效果，治疗当以健脾祛湿为主，或养阴涩肠，或柔肝扶脾，或温补脾肾；参苓白术散、逍遥散、痛泻要方、四神丸、金医肾气丸等成方常用于治疗功能性腹泻，还有医家自拟药方，临床中每获良效。

2治则治法

因此病经检查未能发现可解释症状的器质性疾病以及生化和病理生理异常。导师结合现代社会发病特点，认为功能性腹泻与精神因素密切相关，忧思恼怒、久郁不解导致肝气郁结，气机周流不畅或停滞，日久横逆犯脾，脾气渐虚，湿从内生，升降失常，水谷并走于下而为泻。脾主运化升清，为后天之本，气血生化之源，水谷精微上行下洒，其疏泄之权，在于肝木。“盖肝木生于水而长于土，水寒土湿，生机郁陷，生长发育之机不遂，则肝木郁陷而化风。肝木下陷，郁极而发，为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而快行，可见痛泻之状。其发之过激，上冲诸脏，则生疼痛[1]。”肝郁与脾虚互为因果，终成肝脾下陷之势，为功能性腹泻产生的病机和根本原因。因此，导师自拟“柔肝止泻汤”正是以此为理论依据，并经过临床实践验证后形成的治疗泄泻的效方，治病必求于本，形成了“柔肝舒肝、健脾理气”的学术特点。

3辩证用药

导师牛学恩教授治疗本病“重柔肝，重舒肝，肝脾同调”，基本方药如下：乌梅30g，木瓜30g，土白术15g，茯苓20g，生麦芽20g。全方共奏柔肝舒肝，健脾理气，收涩固涩之效。方中乌梅为要药，“雪里冻出腊梅花儿开”，梅能够生长在雪里，当然禀有封藏之性，同时它又能在严寒中透出，就有很强大的向外宣泄的力量，因此梅的特点就像一只劲弩，强拉强放，这种矛盾就产生了酸，酸就成了梅的标志性味道。《皇帝内经》说：“味过于酸，肝气以津”；刘潜江说：“盖兹味就收而能致其行之用，就行而不离于收之体。夫行在收中，则收之功神；收在行中，则行之元裕。若止谓其酸收而已，是见其半而失之全者也。”由此可以看出，乌梅为至酸至柔之品，既有阴柔敛藏的作用，同时又有疏泄的作用，非常符合肝脏“体阴而用阳”的生理特点，柔肝、缓肝、舒肝、泻肝，肝气畅达则自能助脾胃后天运化之功。正如近时朱良春言：“梅占春先，得生发之气最早，味虽至酸，然与兜涩之品不可同日而语。”同时，乌梅的酸性也有涩肠止泻的一面。如果说乌梅是体阴而用阳，阴气当权，阳气处于升的初期，那木瓜则是阳气破开了阴气的束缚，阳气当权，体阳而用阴，转而下降，治疗部位偏于身体下部。木瓜气温而质润，胜湿而不伤阴，针对现代人性情急躁、肝气郁结的久泄症状既能祛湿又不燥伤阴津。刘潜江说：“诸风药胜湿而燥血，木瓜和血而行湿，非胜之也”。生麦芽升发肝木，相对于柴胡等舒肝药更加清轻舒散，不耗气。土白术、茯苓、甘草祛湿气而兼健运温运中焦，柔敛之中而有运达，共凑敛肠止泻而不敛其滞，疏肝止痛而不伤其气之功。临证用于功能性腹泻的治疗，较之疏肝破气兼健脾止泻之法，效果更明显。临床应用时，根据患者的具体情况在“柔肝止泻汤”的基础上随证加减。

4病案举例

患者王某，男，47岁，来诊诉大便稀溏3月余，日行6～7次，腹痛即泻，泻时急迫，泻后痛减，胸胁胀闷，身困乏力，睡眠欠佳，舌质淡，苔白水滑，脉沉稍弦。行电子结肠镜检查未见明显异常。处方：乌梅炭30g，木瓜20g，炒白芍20g，苍白术各15g，茯苓20g，陈皮12g，桂枝10g，党参12g，藿香18g，生麦芽20g，当归12g，川芎10g，车前子30g，炒白扁豆15g，甘草6g，7剂，水煎服。并嘱患者保持心情舒畅，注意饮食。复诊诉大便次数减少，仍感乏力，睡眠欠佳，守上方加红参8g，石菖蒲15g，连服14剂后大便正常，余不适症状均有明显好转，随访3月，未再复发。

参考文献

[1]黄元御.四圣心源[M].北京：中国中医药出版社，2010： 103.

（收稿日期：2014.07.29）