颈性眩晕的中西医结合治疗现状与进展

2014-10-27李鹏

云南中医中药杂志 2014年1期

李鹏

关键词：颈性眩晕；治疗；综述

中图分类号： R255.3 文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2014）01-0070-03

颈性眩晕（cervical vertigo，CV）是椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合征[1]，又称椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征等。CV并不是一个特定的疾病名称，可由颈椎病所引起，现代医学将颈椎病分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型和食管压迫型。属中医学“眩晕”、“眩冒”范畴。中医学一般将CV从肝立论，其病位在脑。相关文献显示，45%以上的CV患者为脑血管病患者，而其中62%的人有颈椎病，且有眩晕症状[2]。随着社会的进步与发展，CV成为常见病、多发病，近年来的发病率逐年上升，已经引起医学工作者的高度重视。现将CV中西医结合治疗现状与进展作一综述。

1 颈性眩晕的病理机制

1.1 西医学认识西医学对颈椎病的认识和了解也经历了一个复杂而漫长的过程。公元前2600多年的古埃及外科论著《The EdwinSmith Papyrus》里，就有了颈椎病的记载，这是人类对颈部损伤最早的记载[3]。颈椎病研究的先驱借助病理解剖、影像学观察、临床手术探查等对颈椎病的病因、病理、临床表现及诊断治疗进行了系统规范的研究。颈性眩晕是由颈部疾病所致的脑干前庭中枢功能紊乱所产生的头晕症状及不安全感，可伴有眼震、平衡障碍及恶心等植物神经功能紊乱的症状，多在起卧床、低头、仰头、转头等头颈部体位变化时被诱发。常见的病因包括颈部周围骨路、肌肉、韧带、椎动脉解剖结抅或功能异常，如颈部软组织炎症、颈推失稳、颈椎外伤或颈推管狭窄等。目前颈性眩晕的发病机制尚不清楚，有“本体觉异常传输”、“后循环血流异常改变”及“植物神经紊乱”等假说，但尚无一种能够独立、完善阐释“颈性眩晕”临床特征的学说成立。明确能够引起颈性眩晕的疾病近百种，与耳鼻喉科、神经内科、骨科、眼科、心内科等十余学科相关联，相关学者多局限于自身专业领域，无法有效深入研究颈性眩晕的致病机制，往往停留于病案报道或临床经验总结。另外，由于颈性眩晕是以主观症状为主的疾病，缺少阳性体征，不能够复制出理想的动物实验模型，致使颈性眩晕的深入研究受阻，难以取得突破性进展。“巴-列综合征”一直是国内外学者关注的重点，但近10年国外相关报导减少；德国和日本学者发表了一些关于颈部本体觉异常的论述；也有学者将阵发性伴植物神经紊乱的“头晕综合征”称之为植物神经相关性头晕，并逐渐获得较多的关注。近年来，由于工作压力和环境的影响，发病有增高趋势，一些年轻人亦有发生，以中老年多见，给这些患者的身体健康带来很大伤害，影响工作和生活。眩晕发生后，脑组织局部及机体发生一系列生理病理反应，这些改变是继发性脑损害的主要原因。引起眩晕的原因主要包括以下方面：（1）颈椎病变：多见1～3颈椎退变、骨赘、钩突增生、先天畸形（寰枕融合、寰椎动脉环、颅底凹陷、颈肋）、外伤、炎症等，颈椎不稳。（2）软组织改变：颈肌筋膜炎，创伤后出血、水肿，颈部韧带撕裂伤。（3）血管病变：椎动脉发育异常、颈动脉粥样硬化、血栓形成。（4）不良习惯：颈部长期保持同一姿势。另外，眼源性疾病、癫痫、蛛网膜疾病、癔病、脱髓鞘性疾病、多发性硬化、延髓空洞症、前庭神经病变、神经官能症[4]、低血压、贫血、梅尼埃综合征等也可导致症状性眩晕。

1.2 中医学认识颈性眩晕属中医学“眩晕”范畴。中医学认为，眩晕即旋转不定，甚则晕倒。眩晕最早见于《内经》，称为“眩冒”[5]，认为本病的病因病机与外邪、肝风及体质虚弱有关。眩晕属肝所主，与肾海不足、血虚、邪中等多因素有关。《灵枢·大惑论》曰：“故邪之中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则目系急，目系急则目眩以转矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的主要致病因素之一。元代朱丹溪则强调因痰致病，《丹溪治法心要·头眩》曰：“此症属痰者多，无痰则不能作眩。”明代张介宾则认为，本病以虚为主。《医学心得·眩晕》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清淡降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”《景岳全书·眩晕》篇指出：“眩晕一症，虚者十居其八、九，而兼火、兼痰者不过十之一、二耳。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及症候，辨证治之。此外，《医学心得·眩运》记载：“眩运者，中风之渐也。”认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系，也与现代医学的脑血管疾病有密切关系。因此治疗眩晕亦当分别针对不同体质及症候辨证施治。

2 颈性眩晕的中西医结合治疗

2.1 西医治疗根据其病因病理及临床症状，西医以扩张血管、改善脑供血为前提，以解决脑组织的缺血缺氧，使用血管扩张剂，通过增加脑血流量和降低血液黏稠度，改善微循环和冠脉循环，如尼莫地平、氟桂利嗪、倍他司汀、眩晕宁、维脑路通、654-2等药物在治疗颈性眩晕上均取得了较满意的效果。曾铎授等[6]用盐酸倍他司汀粉针剂治疗本病35 例，对照组用低分子右旋糖酐注射液及复方丹参注射液治疗33 例，结果治疗组临床症状明显改善，总有效率为97.1%，明显高于对照组的78.5%。梁丹[7]用盐酸倍他司汀加氯化钠注射液或葡萄糖注射液静脉滴注治疗颈性眩晕40例，总有效率为92.5%。倍他司汀能使血管扩张，尤其是椎-基底动脉，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，对抗儿茶酚胺的缩血管作用，从而改善血液的流动性和黏滞性。

2.2 中医治疗中医辨证分型有以下常见证型[8]

2.2.1 肝阳上亢型由于肝气上逆，肝风内动，上扰清空，此属风火所致。扰乱清窍所致头晕头胀、头重脚轻、面目红赤、厌食汗出。治则：平肝潜阳，熄风定眩。选方：镇肝熄风汤加减，天麻、牛膝、白芍、天冬、赭石、元参、当归、生龙牡、草决明、菊花、川芎。endprint

2.2.2 肝肾阴虚型由于肝肾阴虚不能上营于清窍，脑失所养而致眩晕。症状：头脑空晕感，耳鸣耳聋，腰膝酸软，五心烦热，潮热汗出，月经不调、量少等。治则：滋养肝肾，固元定晕。选方：杞菊地黄汤加减，枸杞、菊花、女贞子、生地黄、熟地黄、石斛、牛膝、天麻、夏枯草、山萸肉、黄精。

2.2.3 气虚血瘀型由于气虚下陷，气行则血行，气虚则血瘀，清阳不升，脑窍失养所致。症状：眩晕呈旋转感，持续发作较剧烈，甚则不能站立、厌食汗出、肢体麻木无力。治则：益气活血，通脉定晕。选方：补阳还武汤加减，黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、人参、天麻、牛膝、菊花、夏枯草。

2.2.4 气血两虚型由于气血两虚不能上荣于脑，脑失所养而致眩晕。症状：眩晕呈头晕头昏，活动后加重，气短乏力，心悸胸闷气短，自汗，全身无力感。治则：补气养血，滋阴定晕。选方：补中益气汤加减，黄芪、党参、白术、甘草、生地黄、熟地黄、当归、白芍、川芎、夏枯草、天麻、菊花、寄生、桂圆肉。

2.2.5 气郁脉痉型气滞则血瘀，致脉络不畅，气血运行受阻，上扰清窍而致眩晕。症状：眩晕呈旋转感，头胀晕较剧烈，呈发作性，遇情志刺激则加重，伴耳鸣，脘腹胀满，呕恶厌食等。治则：舒郁解痉，通脉定晕。选方：舒郁定晕汤，柴胡、白芍、郁金、木瓜、天麻、丹参、川芎、牛膝、夏枯草、菊花、生龙牡。

2.2.6 痰湿瘀阻型由于痰湿瘀阻，不能宣发，疏泄失调，清空之窍失养而致头脑眩晕。症状：眩晕呈旋转感，头重如裹，嗜睡倦怠，脘闷呕恶，食少纳呆，四肢乏力，腰膝酸软沉重。治则：化湿运脾，祛浊定晕。选方：半夏白术天麻汤加减，半夏、天麻、白术、苍术、菊花、僵蚕、夏枯草、天麻、茯苓、砂仁、泽泻、车前子。

2.3 专方验方治疗各医家对本病各有认识，或从气血治，或从痰湿治，或从肝肾治都取得了一定效果。刘秋辉等[9]以化痰祛瘀法治疗颈性眩晕53例，药以黄芪、白术、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、石菖蒲、郁金、远志、白芍等为主。53例患者显效36例，好转15例，无效2例。总有效率为96.2%。乔根宝[10]等认为眩晕是气虚清阳不升所致，采用加味补中益气汤治疗本病400例，结果治疗4周后治愈92例，显效217例，有效72例，无效19例，总有效率为95.3%。治疗前后的TCD表明，运用加味补中益气汤治疗颈性眩晕，能显著增加椎动脉的收缩期流速峰值（VP），舒张末期流速峰值（VD）。沈骏[11]认为颈性眩晕相当于中医眩晕肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，镇逆和血。自拟消晕饮（天麻、钩藤、蔓荆子、当归、川芎、生白芍、首乌等）治疗本病32例治愈20例，显效6例，有效4例，无效2例，总有效率为93.8%。陈少玫等[12]认为颈性眩晕病机为“督脉气衰、阳气不振”，并从督脉论治本病51例，痊愈30例，显效15例，好转5例，无效1例，愈显率88.23%。而且治疗前后椎动脉血流及血液流变学检测有明显差异。池守海[13]应用自拟止眩汤（天麻、钩藤、夜交藤、川芎、牛膝、威灵仙、石决明、鸡血藤、葛根、半夏、石菖蒲等）治疗本病34例，显效14例，好转16例，未愈4例。邱得华等[14]宗“无痰不作眩”、“无瘀不作眩”、“无虚不作眩”之说，依照祖国医学整体观念、辨证施治特点，抓住痰、瘀、虚之病机，用椎脉回春汤（牛蒡子、僵蚕、天麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等）治疗本病162例，疗效满意。

2.4 中西医结合治疗运用中医辨病与辨证相结合，采取中药治疗，同时配合高压氧基础治疗，积极控制CV的病情发展，能有效地减轻患者的痛苦。林道华等[15]将155例CV患者随机分为治疗组和对照组，对照组用常规西药治疗，治疗组在此基础上加用通脑宁心片（葛根中的总黄酮提取物），结果治疗组和对照组的总有效率分别为97.5%和73.3%，治疗组血液流变学指标明显改善。江畔等[16]认为本病多因劳损瘀滞、气血不足、肝肾亏虚所致，故以化瘀通络、益气固本为原则，采用中药（羌活、独活、寄生、杜仲、牛膝、当归、木瓜、鸡血藤、熟地、桂枝、秦艽、白芍）熏蒸、热敷患处，使药物直接作用于颈部，改善循环，促进炎性物质吸收，并配合西药川芎嗪注射液静滴，结果总有效率为100%。宋立云等[17]应用乘晕宁片联合葛根素和川芎嗪注射液治疗本病46例，对照组28例采用盐酸培他啶注射液加维脑路通治疗，结果治疗组疗效显著，总有效率为97.8%。另外，有学者用注射用血塞通，尼莫地平联合葛根素，培他啶、氟桂利嗪和中药提取物阿魏酸钠，改善循环及脑部的供血，再配合中药饮用，均取得了良好的疗效。以上方法都突出了中西医结合治疗CV的优势。此外，临床上还有一些其他治疗CV的方法，如丹参注射液穴位注射、风池穴封闭、颈椎康药枕以及用氟桂利嗪、倍他司汀、山莨菪碱等作为治疗手段而获得效果。

3 展望

颈性眩晕属中医“眩晕”范畴，在西医是指颈椎病，多发于中老年人，但发病年龄有年轻化趋势，病因病机复杂，有内因也有外因，多由于老年人颈椎骨性结构改变或软组织发生退行性改变，影响血管神经的功能，进而影响平衡系统的正常功能而发病。中医认为本病的发生以肝、脾、肾虚损为本，以风、痰、湿等邪实阻滞经络为标，因此本虚标实是其主要特点。随着人口的老龄化，颈性眩晕的发生逐年增多，众多医者在临床上不断探求有效的治疗方法和方药，其研究趋势大致为中医专方专用、辨证分型、经方治疗、针灸及中西医结合治疗。笔者认为：颈性眩晕总的治疗原则是急则治标，缓则治本，在治疗对象上或从肾治，或从肝治，或从气血治，或从痰瘀治，分别采用补肾、平肝、补益气血、活血化瘀、豁痰祛瘀等方法。所用代表方剂则为杞菊地黄汤、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤、补中益气汤、补阳还五汤等。其中下列中药使用较多川芎、天麻、茯苓、葛根、白术、半夏、当归、陈皮、钩藤、牛膝、白芍等。临床多选用熄风、化痰、活血之品。临床各种方法均有其长处和运用范围。近年来，中医药对本病的治疗取得了一定的成绩，但也存在诸多值得深思的问题，有待进一步探讨和研究。如目前尚缺乏前瞻性的临床和实验研究，其疗效判定不能令人信服。在以后的研究中，应进一步探讨其病因病机，规范中药的使用，把握中医临床精华，寻求安全、稳定、可靠、有效的治则和方法，结合现代科技手段，研制成中药新剂型，以提高中医药治疗颈性眩晕的疗效。中西医结合治疗对提高患者的生活质量，减轻其痛苦具有极大的潜力与优势，有待进一步深入研究。endprint

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