切吸联合臭氧治疗颈腰椎间盘突出症的疗效观察＊

周建华，菅新民，胡亚威，张 昊，张 弦

（深圳市龙华新区人民医院脊柱外科，广东 深圳 518109）

临床脊柱外科多发及常见疾病类型中，颈、腰椎间盘突出症占有较高的发生比例。临床多应用手术治疗，如内固定融合术、椎间盘摘除减压术等，以起到减压与松解神经根作用。但术后易出现脊柱不稳定、神经性疼痛等并发症［1］，且需要较长的恢复时间，创伤大，患者缺乏耐受性。随着微创医学的进步，基层医院颈、腰椎间盘突出症介入治疗手段渐趋成熟，颈椎间盘突出采用经皮穿刺颈椎间盘切吸术治疗，效果较理想［2］。本研究相关病例均采用经皮穿刺椎间盘切吸与臭氧联合治疗，获得的效果理想，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2010年8月～2013年8月期间在我院住院治疗的预期椎间盘突出症病例126例，其中男性62例，女性64例，年龄40～65岁，平均53.4岁；颈椎间盘突出症患者病变节段：C3／44例，C4／525例，C5／625例，C6／78例；腰椎间盘64例，其中病变节段：L3／414例，L4／550例。病程3～38个月，平均8.4个月。术中取出髓核0.8～3.0g，平均1.8g，手术时间为30～60min，平均45min。颈、腰椎间盘突出症术前均经CT或MRI检查证实，并依据严格体格检查，及结合病史询问确诊，患者均经保守治疗效果不佳。

1.2 手术方法 术前3天让病人反复练习用手指向健侧推移气管与喉部，以适应术中推移。颈椎选择前路，在C型臂机透视下定位，穿刺点在颈动脉鞘与气管旁间选择，并对穿刺进针角度及深度进行测量（C型臂X线机透视下，腰椎选择后路，在症状较重侧行穿刺操作，皮肤进针点在L3／4、L4／5处，正中线旁开10cm），常规以穿刺点为中心消毒，并行局部麻醉。前路切开3mm，后路切开5mm。准备经皮穿刺椎间盘手术系统DCD－YJI，在侧位透视下前路患者穿刺针取与椎体矢状面呈15°～20°夹角，经钩椎关节内侧，于颈动脉内侧缘向椎间隙中央刺入，将针芯拔出，扩张套管从小到大旋转，在椎间盘内套入，后在椎间盘内套入直径4.0mm工作套套管，固定，拔出全部扩张器，行工作通道建立（后路患者也在透视下，针尖位于椎间盘后1／3中央部，将用直径5.6mm的工作套管）。再次确定责任椎间盘节段后，沿工作通道置入环锯，不论前路还是后路均在透视下开窗，利用髓核钳将髓核组织咬住，但髓核钳的前端需在椎间隙的后1／4处内。用髓核切吸仪在透视下边切割，边实施冲洗抽吸操作，盘内探查空虚后，完成抽吸。设定医用三氧治疗仪臭氧浓度为60μg／ml，抽取5～10ml臭氧经工作套管向椎间盘内注入。先回抽确定无脑脊液及回血，再反复推注臭氧。术毕，拔出工作套管，局部加压5分钟，消毒，包扎。将切除的髓核在术后送病理检查，嘱患者行10min平卧，对有无不良反应进行观察，安全送至病房。

1.3 术后处理 术后应用抗生素24小时，一般不超过3天。甘露醇125ml＋地塞米松5mg静脉滴注，每日2次，连续3天。卧床休息3天，颈围固定颈部，减少颈部活动。腰围固定腰部，减少弯腰活动，加强腰背肌功能锻炼等，随访3个月并行效果评定。

1.4 疗效评定 评定标准依据临床症状改善情况确定［3］。显效：治疗后症状及体征基本或完全消失；有效：治疗后症状及体征有所改善；无效：与术前比较，症状和体征无改善或改善不明显。总有效率＝﹙显效＋有效﹚／总例数×100%。

2 结果

本组患者经随访，114例症状消失，12例术后1～2周再次出现症状，给予脱水、止痛等对症治疗3～5天后症状不缓解，反而加重，严重影响日常生活和工作。治疗结果显示，颈椎间盘突出症：显效30例，有效25例，无效7例。腰椎间盘突出症：显效36例，有效23例，无效5例。颈腰椎总有效率为90.5%，见表1。

表1 126例患者的临床疗效［n（×10－2）］Table 1 The thereputic effect

3 讨论

切吸术通常通过开窗减压及部分髓核组织切除来完成，而臭氧强氧化性明显，对椎间盘内的残存髓核有破坏作用，使椎间盘内压进一步降低。本研究将两种方法结合应用于临床，从作用原理上分析，具有互补性。本组有效率达90.5%，比单纯臭氧注射术有效率76%高。是否比单纯切吸疗效高，尚需大量病例对照分析进一步总结。

本研究没有在操作过程中误伤颈部大血管及甲状腺血管、气管和食管，也没有损伤喉返、喉上神经出现声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难。在随访过程中，12例无效，其中7例颈椎间盘突出症，5例腰椎间盘突出症。在7例颈椎病患者中，合并后纵韧带骨化2例，骨性椎管狭窄2例。文献报道［4］，可能与手术适应证扩大或未严格把握相关。故病例需严格按照排除和纳入标准筛选，以确保临床效果。本组病例的椎间盘切除量多为0.8g～3.0g，平均1.8g。文献报道［5，6］，髓核组织切除的越多，疗效较好。也有作者认为，髓核组织切除量＞2g者效果优于＜2g者。其中有1例颈椎患者疗效差，可能与切除髓核量较少有关（仅为0.8g），分析原因可能与仍有残存的椎间盘压迫或与残存的突出椎间盘没有明显回纳有关。本组中还有5例腰椎间盘突出症患者和2例颈椎病患者效果较差，出现这一结果，作者尚不能说出具体原因，症状“反跳”现象可能与之相关。因有报道指出，椎间盘突出症采用臭氧治疗后，出现症状“反跳”现象的患者约占23%［6］。即临床及体征在术后缓解，但术前症状在术后1～2周后重新出现，且有加重表现。此现象本次研究尚无法解释，可能与神经根周围水肿、神经根受牵拉等相关。

臭氧的氧化作用［7］与浓度及分布、臭氧量相关，臭氧具较高的还原电位和极强的氧化能力，可结合生物组织结构上的一些不饱和键。也有相关报道指出［8］，神经根受压仅在疼痛发生中为辅助作用，疼痛的真正原因在神经根于组织液中的炎性介质和周围炎性反应。将髓核切除后，仍有纤维环存在，间隙仍处于封闭状态，剩余空间较小，注射臭氧后椎间盘内存储量较小。如果注入大量臭氧后，有大量气体于硬膜外腔积聚，对硬膜可能产生压迫作用，诱导神经、脊髓或马尾受压，故采用小剂量臭氧注射剂（5ml），最多在10ml内。也有报道显示［3］，在经皮椎间盘臭氧融核术治疗腰椎间盘突出症中，臭氧浓度60μg／ml效果较好，故本次采用60μg／ml为臭氧浓度。臭氧治疗椎间盘作用可能与细胞媒介成分和炎性组织（神经及神经根周围产生）相关［9］。本次无严重并发症发生。

4 结论

本研究结果提示，严格把握手术适应证，选择合适的臭氧浓度和量，早期切吸联合O3注射治疗颈、腰椎间盘突出症有效率较高。本方法具有创伤小、操作安全、手术时间短、疗效快、不易复发、可减少住院费用等特点，而中远期疗效，仍需大量病例证实。

［1］徐发明，杨德顺，谢 强，等.经皮腰椎间盘切吸和外科手术治疗腰椎间盘突出症的临床研究［J］.西部医学，2008，20（6）：1174－1176.

［2］Timmermann J，Hahn M，Krueger K.Short－term follow－up：micro－invasive therapy of the cervical herniated disk by percutaneous nucleotomy［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2011，24（2）：89－93.

［3］菅新民，周建华，张 弦，等.切吸联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的早期疗效［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（4）.343－344.

［4］钟立明，魏 欣，胡 鸿，等.腰椎间盘突出症介入治疗远期疗效观察［J］.西部医学，2008.20（4）：792－793.

［5］胡永立，檀增宪，王玉河，等.经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症326例临床分析［J］.山东医药，2010（2）：93－94.

［6］菅新民，周建华，张 弦，等.前路颈椎间盘切吸联合臭氧术治疗颈椎病的疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（18）：1960－1961.

［7］Steppan J，Meaders T，Muto M，et al.A meta－analysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（4）：534－448.

［8］Zhang Y，Ma Y，Jiang J，et al.Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen－ozone［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2013，26（3）：317－322.

［9］宋 琦.颈椎间盘突出症微创治疗的临床应用探讨［J］.安徽医学，2010，31（12）：1457－1458.