非梗阻性肥厚型心肌病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征致顽固性胸痛一例

董一飞 李萍 苏海 彭强 谢瑶 程晓曙

本文报道一例表现为顽固性胸痛的非梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者，该患者最终被诊断为同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，经呼吸机治疗后胸痛缓解。

1 临床资料

患者男性，30岁。因“发现血压升高5年，反复胸闷痛3年”于2013年7月24日入院。患者5年前发现血压升高，最高190/140 mmHg，不规则服用降压药物，自诉平时血压控制在140/90 mmHg左右。3年前开始出现饱餐后或体力活动后左侧心前区闷痛，持续时间数分钟至数十分钟，休息后或含服硝酸酯类药物后可以缓解。2012年12月曾因胸痛住我院，运动平板试验阴性，冠状动脉造影(CAG)显示无异常。出院后服用“酒石酸美托洛尔25 mg 2次/d，贝那普利10 mg 2次/d，硝苯地平控释片30 mg 2次/d”，自述大部分时间血压控制在140/90 mmHg以下。因胸闷痛症状仍反复发作，先后加用“曲美他嗪20 mg 3次/d”和“硝酸异山梨酯片10～25 mg(胸痛时)”，疗效逐渐减弱。患者既往无胸部外伤史;吸烟8年，20支/d;有高血压家族史。入院后查体:血压192/90 mmHg，心率81次/min，体质量 130 kg，体质指数38.3 kg/m2，胸壁无压痛，胸壁皮肤无异常，心肺查体无明显阳性体征，腹部无压痛。彩色超声心动:左心房内径40 mm(参考值＜35 mm)，室间隔厚度20 mm(8～11 mm)，左心室后壁厚度12 mm(8～11 mm)，舒张功能减退，左心室流出道无梗阻，无SAM征。心电图提示广泛导联ST-T段改变(图1)。胸痛时心电图ST-T段无明显动态改变，但心率加快10～15次/min左右。血液生化检查:三酰甘油2.89 mmol/L，总胆固醇3.51 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.14 mmol/L，D-二聚体阴性。入院诊断:高血压3级、高血压性心脏病、心功能Ⅱ级、肥胖症、肥厚型心肌病?胸痛待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病?入院后在原用药方案基础上换用琥珀酸美托洛尔，并逐渐加量至150 mg/d，加用氢噻嗪12.5 mg/d，地尔硫䓬缓释片90 mg/d。用药后血压控制在130/80 mmHg左右，心率控制在80次/min左右，但患者胸痛仍不能控制。胸部CT血管成像排除了动脉夹层，胸部CT及胃镜未提示明显异常。多导睡眠监测结果提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停(呼吸暂停低通气指数50.6次/h，夜间最低血氧饱和度53%)。电子喉镜提示咽腔软组织松弛、咽腔狭窄，鼻腔CT提示鼻咽顶后壁软组织增厚，双侧扁桃体稍肿大并口咽部气道受压。给予呼吸机治疗2 d，呼吸机参数:通气模式Auto CPAP，压力4～20 cmH2O，呼吸暂停低通气指数降低至4.8次/h，胸痛有一定程度缓解。第3晚在呼吸机上加用氧气后胸闷痛症状明显缓解，但饱餐后胸痛仍存在，建议患者少量多餐后，餐后胸痛症状亦明显缓解。出院诊断:非梗阻性HCM 、心功能Ⅱ级、OSAS、肥胖症、高血压3级。

图1 患者心电图(25 mm/s，10 mm/mV)

2 讨论

此为一例显著肥胖的非梗阻性HCM患者，表现为顽固性胸痛，药物治疗效果欠佳。最终被确诊为同时合并OSAS，并且在呼吸机治疗后症状缓解。小部分高血压患者可以表现为非对称性心肌肥厚，完全区分高血压性心脏病与HCM比较困难，此例患者高血压病史不长，平时积极控制血压，室间隔显著肥厚，我们考虑为HCM。HCM中有40% ～80%的患者可发生胸痛。合并左心室流出道梗阻是HCM患者发生胸痛的重要原因。同时心肌显著肥厚引起毛细血管密度减低，冠状动脉内膜和中层增生引起管壁增厚、管腔狭窄也是HCM患者胸痛的重要机制。HCM合并冠状动脉粥样硬化、心肌桥以及冠状动脉痉挛是加重患者胸痛并导致药物治疗效果不佳的常见原因［1］。CAG是明确这类患者胸痛原因的重要检查手段。本病例CAG正常，但心电图提示广泛导联ST-T段改变，并且硝酸酯类药物有效，亦需考虑冠状动脉微循环功能障碍。随着CAG以及呼吸睡眠监测的普及，一部分CAG正常的非HCM胸痛患者最终被诊断为OSAS［2］。这部分患者的胸痛常发生在夜间，但是小部分患者也可以表现为白天胸痛［2］。本病例在确诊OSAS后经呼吸机治疗胸痛症状得到明显缓解，提示OSAS可能是非梗阻性HCM患者顽固性胸痛的潜在重要机制。根据国内流行病学调查研究，国人OSAS患病率在3.62% ～4.81%之间［3-5］。OSAS患者合并症多，其中心血管合并症最为常见和严重，高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭以及肺动脉高压是OSAS患者致残和死亡的主要原因［6］。心血管疾病和OSAS之间不仅存在如肥胖、年龄、静坐式的生活方式等共同危险因素，同时，OSAS本身也可能是促使心血管疾病发展的一种重要的因素。OSAS可能通过进一步加重HCM患者交感神经过度激活的状态［7］，影响迷走神经活性［8］，损害血管舒张［9］，进而加重HCM患者心脏舒张功能不全，加剧心室重构，诱发心律失常，引起或加重左心室流出道梗阻，最终损害HCM患者的心脏排血，诱发胸痛。

该患者胸痛症状的另一个特点是餐后明显，并且在建议少量多餐后胸痛症状得到进一步控制。Gilligan等［10］研究提示，大约1/3的HCM患者在餐后出现症状加重的现象，并且这种现象可能与餐后左心室流出道压力阶差明显增加有关［11］。尽管该患者未合并左心室流出道狭窄，我们推测进餐一方面可能改变该患者左心室流出道压力阶差，同时餐后的血流再分配也可能影响患者的心脏供血，从而加重胸痛症状。另外，Waipa等［12］曾报道过一例重度肥胖 HCM合并OSAS的高血压胸痛患者，在行外科胃囊袋术减轻45%的体质量后，不但胸痛得到明显缓解，心功能及B型尿钠肽亦明显改善，提示肥胖及其对心血管系统的影响也可能是本例患者反复出现胸痛的一个重要原因。

本病例提示临床医师，OSAS可能是非梗阻性HCM患者顽固性胸痛的潜在机制，治疗OSAS可以改善这些患者的临床症状。

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