血管结扎束在混合痔手术中的应用研究＊

郑达武，劳景茂，罗永香（广西壮族自治区钦州市第一人民医院普通外科 535000）

混合痔是消化系统的多发病，是内痔静脉丛和外痔静脉丛都出现静脉曲张，齿线上和齿线下的痔核隆起并且连接起来导致括约肌间沟变浅或消失。既往多采用外剥内扎术对混合痔进行治疗，手术的创伤比较大，术后常出现肛门剧烈疼痛、大便失禁、肛门狭窄等手术相关并发症［1］。因此术中如何最大程度地保护肛门括约肌，降低混合痔复发概率，是临床中普外科医师需迫切解决的难题。血管结扎束闭合系统（LigaSure）是国外近些年研制成功的新型止血设备，以其操作方便安全省时在临床正被广泛应用。本院于2011年1月至2013年6月对住院的混合痔患者50例给予应用LigaSure行外剥内扎术，治疗效果良好，特报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部患者来自于2011年1月至2013年6月本院普外科收治住院的混合痔患者。共入组100例，其中男47例，女53例；年龄22～78岁，平均年龄（47．83±1．33）岁。全部患者对该研究知情同意并签知情同意书。按随机数字表将患者随机分为实验组和对照组。实验组共50例，其中男24例，女26例；年龄22～78岁，平均年龄（46．89±1．43）岁。对照组共50例，其中男23例，女27例；年龄25～76岁，平均年龄（48．27±1．45）岁。两组患者的年龄、性别等资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0．05），一般资料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 对照组 对照组患者给予常规外剥内扎术对混合痔进行治疗。

1．2．2 实验组 实验组患者给予血管结扎束闭合系统行痔切除术。具体术式为：患者取侧卧位，给予静脉复合麻醉后，术野常规消毒、铺无菌洞巾、戴无菌手套、穿无菌手术衣，消毒肛管内后进行扩肛，使痔核显露并脱出肛门外，在内、外痔核基底用大弯止血钳夹住固定后，将混合痔外痔部分提走，先作“V”字形切口，用LigaSure夹住启动并切断，同时将止血钳松开，对创面进行止血、缝合、无菌敷料覆盖、胶布固定。

1．3 观察指标［2］对比观察两组的术后并发症，包括术后出血、疼痛、坠胀、水肿等。

1．3．1 术后出血 术后出血分为两度：（1）0度为每天出血量小于3mL；Ⅰ度为每天出血量大于3mL。

1．3．2 术后疼痛 术后疼痛分为4度：（1）0度为日常状态手术部位没有疼痛的感觉；（2）Ⅰ度为日常状态手术部位有轻微的疼痛，但不需进行治疗处理；（3）Ⅱ度：日常状态手术部位有中度的疼痛，需要服用普通止痛药等治疗才能缓解；（4）Ⅲ度：日常状态手术部位有重度的疼痛，疼痛剧烈难忍，需要服用哌定类强止痛药物治疗疼痛才能缓解。

1．3．3 术后坠胀 术后坠胀分3度：（1）0度为肛门部位无坠胀感；（2）Ⅰ度为肛门部位存在轻度坠胀感；（3）Ⅱ度为肛门部位存在明显坠胀感。

1．3．4 术后水肿 术后水肿分2度：（1）Ⅰ度为 手术部位存在轻度水肿，不影响活动；（2）Ⅱ度为 手术部位存在明显水肿，活动受阻；（3）Ⅲ度为整个手术部位明显水肿，解大便受阻。

1．4 统计学方法 应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 临床疗效比较 实验组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 两种术式治疗混合痔的临床疗效比较（n）

表2 两种术式治疗混合痔的术后并发症比较（n）

2．3 住院时间比较 实验组住院时间3～15d，平均（7．0± 1．2）d，而对照组最短3～24d，平均（8．5±1．3）d，实验组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。实验组住院平均费用（4 800．0±102．3）元，对照组住院平均费用（4 560．0±112．3）元，实验组费用多于对照组。

2．4 手术相关并发症比较 实验组的疼痛、水肿、坠胀、出血程度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

3 讨 论

3．1 Thomson于1975年提出了“肛垫学说”。肛管血管垫之所以被称为“肛垫”，是因为位于直肠和肛管，解剖性质属于血管垫。是一种先天存在的解剖结构，当肛垫出现肥大、松弛、脱垂或出血时，即易导致痔的产生［3］，其影响肛管和直肠的血液循环，以致血液回流受阻迂曲成团而形成。如大便次数多、大便干结、久坐、腹部肿瘤、大便时间过长、肝硬化所致门静脉压力升高、妇女妊娠、分娩、嗜酒、嗜辛辣燥热食品、久病体虚等。根据病变部位不同，痔疮以齿状线为界分为内痔、外痔、混合痔。又根据不同症状分为3期，临床主要表现为便后滴血、痔核脱出、疼痛、水肿、发炎、嵌顿。若不及时治疗或治疗不彻底，极易导致慢性失血性贫血，严重时致昏倒、休克、甚至致直肠癌变、坏死。具有发病率高、易复发的特点。混合痔的发病率可高达46．3%，对人们的正常生活造成严重困扰。

3．2 目前治疗痔的经典的术式是外剥内扎术［4］。外剥内扎术的关键是在下端痔的黏膜与皮肤交界处作V形尖端向外切口，向上沿内括约肌表面剥开到距齿状线2～3mm，并在基底部将相应点位内痔结扎。外剥内扎术操作简易，基层医师容易掌握和实施，对手术器械要求低，因此被广泛应用在临床治疗中。外剥内扎术的手术疗效确切，有效消除了混合痔的临床症状，术后不容易复发，而且医疗费用较低，患者的经济负担小，因此被广大患者所接受。但外剥内扎法常出现术后出血、明显疼痛、创缘水肿等手术相关并发症，手术创面愈合慢，患者痛苦大［5］。且术后复发率达10%左右［6］。因此需寻找其他的治疗方法。

3．3 随着科技不断进步，LigaSure的发明并应用有效地解决了上述问题，它应用智能主机技术和实时反馈技术，对机体的组织和血管进行钳夹后，在血管钳口的压力和高频电能的作用下，人体组织的纤维蛋白和胶原蛋白出现溶解和变性，血管壁熔合形成永久性的管腔闭合，可以有效关闭手术创面［7］。大量临床实践表明，在焊接闭合带坚固程度上此系统强于以能量为基础其他所有的融合方式，强度可达到与缝线结扎相似的程度，能够承受3倍的正常收缩压［8］，因此对于直径7mm以内的任一动、静脉都能使安全闭合得以实现，效果强于双极电凝和超声刀［9］。在混合痔的治疗中应用血管结扎束与传统悬吊手术相比，则明显使术中出血减少、手术时间大大缩短、减轻术后疼痛，另外血管结扎束热力局限而集中，邻近组织减少损伤，术后疼痛减轻，甚至在门诊部分患者可以局部麻醉手术，降低治疗费用，同时避免了传统手术容易发生的结扎线脱落、肛门狭窄、术后出血等并发症［10］。总结以上内容，LigaSure具有下列优点：（1）血管直径小于7mm以下的均可凝固，透明凝固带可在凝固部位牢固形成；（2）具有智能控制热量及反馈功能的功能，可以对手术创面进行有效和确切的止血，同时有效控制作用范围，避免热扩散范围大导致对机体的损伤；（3）智能控制热量及反馈功能的功能可以避免作用时间长、作用强度大，减低焦痂和粘连的发生几率；（4）锐性分离可以降低接触性出血的发生几率，手术视野清晰，有助于手术的顺利进行，手术时间缩短，手术相关的并发症减少［11］。由于痔核组织被LigaSure钳夹闭合后形成一条透明带，张力小，切口之间黏膜破损较少，肛管齿状线区的皮肤黏膜得到最大程度的保留，术后渗液和肛门狭窄等得到避免，加快了术后恢复。相比与传统手术，因钳夹、切除、止血在该术式中一步完成，无需线扎止血，手术时间较传统手术明显缩短，可有效避免在手术过程中出血。并且LigaSure有较小的热损伤，痔核血管闭合牢靠，几乎术中达到无血操作，且对肛门括约肌和肛管黏膜的创伤很小，故肛缘外皮肤及肛管黏膜在术后水肿明显较传统手术减轻。另外，局部疼痛也因术中凝固了手术区神经，因此很轻微，效果较传统手术优，由于较小的术后疼痛，恢复时间短，故患者住院时间较传统手术明显缩短。但因痔核在环状混合痔中较多，为使狭窄肛门避免出现，最好每次痔核在手术中切除因小于3个，手术中肛管上皮应尽最大限度的保护，否则肛门狭窄等术后并发症可能出现。同时有专家认为，痔切除手术中采用LigaSure时，充分闭合肛垫或痔核的血管，因此术后痔复发率较传统手术明显低［12］。臧传波等［13］对11例Ⅲ期痔运用LigaSure血管闭合系统，8例Ⅲ期痔行痔切除术，观察指标为术中出血量、术后疼痛评估、手术时间，结果全部研究对象手术时间5～15min，平均为9min。术中出血量最多也不到5mL。1例术后2h因疼痛口服止痛药物1次，24h后可忍受。术后24h内其余研究对象疼痛评分均小于3分。曲牟文等［14］报道在剪断主痔核组织并闭合痔核根部时应用LigaSure，直接使用LigaSure将内痔部分凝固后剪除。用LigaSure将次痔外痔部分钳夹凝固，消痔灵注射液按四步注射内痔部分。LigaSure组与对照组在手术并发症、伤口愈合时间、住院费用等方面差异无统计学意义（P＞0．05），手术时间和住院时间LigaSure组比传统手术组明显缩短（P＜0．05），较传统手术术后疼痛程度也明显降低（P＜0．05）。证明血管闭合系统LigaSure可将混合痔痔核直接闭合，止血疗效安全可靠，并具有恢复快、痛苦小的特点，配合局部注射消痔灵，使痔的复发率进一步下降。术后大多数患者在本组病例中无持续及明显疼痛，无需应用任何止痛剂。由于伤口创面较小及不受结扎线的刺激，相比传统手术，患者肛管内无明显坠胀感和异物感。由于减轻了术后疼痛，恢复加快，患者住院时间较传统手术明显缩短。由于减轻了术后疼痛，术后尿潴留较传统手术明显减少。术后无肛裂、肛门狭窄发生。表明与传统手术相比，该手术的安全性相同。并且有观点认为，在采用LigaSure行痔切除手术时，痔核或肛垫的血管被充分闭合，因而术后痔复发率要明显低于传统手术［15］。

本研究结果表明，LigaSure痔切除术在切除痔核的同时不对周围组织产生炭化效应，不会造成直肠或肛管肠壁的损伤，可减少患者术中及术后疼痛，解决了术后镇痛、恢复时间长、并发症等问题，充分证明了血管结扎束独特的优势，值得大力在临床推广，为更多患者服务。

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