不留置胃管在腹腔镜结直肠癌手术中临床疗效的单盲对照研究

庄巧瑜+++陈耿臻+++韩慧+等

[摘要] 目的 评价不留置胃管在腹腔镜结直肠癌手术中的临床应用疗效。 方法 采用单盲、前瞻性的研究方法把研究者分为试验组和对照组，通过疗效观察评定两组间的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、不良反应、并发症及术后住院日。结果 两组一般资料比较无显著差异，各自需要的手术时间、术后胃肠功能恢复时间及术后并发症等比较均无差异，试验组咽喉疼痛及咳嗽咳痰困难的发生率较对照组明显降低（分别为16.0% vs 77.7%和8.0% vs 50.0%，P<0.05），而恶心、呕吐及术后腹胀的发生率无差异（P>0.05）。 结论 围手术期不留置胃管在接受腹腔镜结直肠癌手术的患者中是安全、可行的。

[关键词] 胃管留置；腹腔镜；结直肠癌手术；单盲

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0139-03

结直肠癌在我国仍是最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着腹腔镜设备的改良及腹腔镜医师技能的提高，目前腹腔镜结直肠癌手术因其创伤小、术后疼痛轻及住院时间短等优点被越来越多的患者和医师接受[1]。同开放手术一样，为减少术中肠胀气和术后腹胀等，接受腹腔镜结直肠癌手术的患者往往需留置胃管直至术后肠道功能恢复。但随着近几年快速康复外科的发展，围手术期胃管的留置与否在普通外科手术中出现了新的研究课题[2]。目前，国内外关于腹腔镜结直肠癌手术已有不少有关胃管留置长度及术后留置时间的研究[3]，但对于不留置胃管在腹腔镜结直肠癌手术中的安全性问题研究较少，对于腹腔镜结直肠癌手术中是否留置胃管的问题争论甚少。本研究的目的是探讨不留置胃管对腹腔镜结直肠癌手术疗效的影响，从而为找寻患者在腹腔镜结直肠癌手术中无需留置胃管是否受益提供临床应用依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据事先制定的前瞻性研究方法，收集2011年11月～2013年10月在我院就诊的55例结直肠癌患者，诊断均经肠镜检查后病理确诊。所有纳入研究的患者均自愿参加本研究，术前评估为肿瘤可切除，且未合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等严重基础疾病，所有患者均无腹部手术史，术前已发现远处转移或局部浸润证据的被排除在本研究以外。另外，考虑到大小肠功能上的差异，涉及右半结肠切除需行回结肠吻合的患者亦被排除在本研究外。

1.2 研究方法

纳入研究的所有患者根据随机数字表分配的号码随机进入试验组（未留置胃管组）和对照组（常规留置胃管组）。两组患者采用相同的肠道准备方法，即术前2 d开始服用西甲硅油乳剂（2 mL，po tid），术前晚上开始口服复方聚乙二醇电解质（2 s配2000 mL温水 1 h内服完），肠道准备满意以排便为清水样且无渣（部分患者结合清洁洗肠完成）。试验组围手术期均不留置胃管，对照组术前留置胃管，用传统插管法，测量方法从耳垂至鼻尖再到剑突约45～55 cm。手术过程均采用气管内插管全麻，手术方法采用腹部五孔法，戳孔位置根据肿瘤部位稍作变化，最后采用辅助小切口进行体外吻合。两组患者术后常规留置盆腹腔引流管，均给予禁食，并予抗炎、制酸、营养支持等治疗。试验组于肠鸣音恢复后开始进食清流质，对照组于肠鸣音恢复后拔除胃管并进食清流质。

1.3 观察指标

本研究观察终末点为患者出院当天，观察指标包括患者的一般指标及疗效指标，一般内容包括患者的性别、年龄、BMI及肿瘤位置。疗效指标包括：①手术时间；②术后胃肠功能恢复时间，包括首次排气排便时间；③患者不良反应，包括有无恶心呕吐、腹胀不适、咽喉疼痛、咳嗽咳痰困难等；④并发症包括吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及术后出血；⑤术后住院日。

1.4 统计学处理

采用单盲法，接受试验者对留置胃管对整个手术的影响均未被告知，所有数据的统计均使用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用双侧Students t检验，计数资料以率的方式表示，采用χ2检验或者Fisher精确检验。检验效能α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入本研究的总例数为55例，其中男31例，女24例，随机分成试验组和对照组，两组患者的性别比例、BMI、年龄大小及肿瘤位置均无明显差异，见表1。

2.2 手术时间和胃肠功能恢复时间

试验组和对照组的平均手术完成时间分别为（130±30） min和（124±23）min，试验组的平均时间略长，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者胃肠功能恢复时间无明显差异，试验组和对照组的术后首次排气时间分别为（3.2±1.2）d和（2.9±1.0）d，而首次排便时间分别为（4.3±1.4）d 和（4.4±1.5）d，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3并发症及不良反应

两组患者中留置胃管组中发生1例肺部感染，经积极抗感染治疗后恢复，其余病例均未发生吻合口漏、腹腔感染、肺部感染及术后出血等。在不良反应方面，试验组患者发生恶心呕吐的例数为7例，对照组为5例，而术后腹胀表现在试验组和对照组均为6例，差异无统计学意义（P>0.05）。在术后咽喉疼痛表现方面，留置胃管（对照组）的患者发生率明显高于不留置胃管（试验组）的患者，发生率分别为77.0%和16.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。同样试验组咳嗽咳痰困难的发生率明显比对照组降低（P<0.05）。

2.4 平均住院日

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展和应用，腹腔镜结直肠手术已成为国内各大医院治疗结直肠癌患者的常用手术方法，甚至在某些三甲医院的应用比例达到90%以上[4]。本文基于快速康复外科的概念，尝试了围手术期不留置胃管在腹腔镜结直肠手术中的临床应用情况，在其安全性方面进行了阐述。以往的概念认为不留置胃管容易导致肠胀气从而影响术者术中的手术操作过程[5]，但我们发现不留置胃管对结直肠癌患者的手术过程并没有造成明显影响，与留置胃管组的手术时间比较无明显差异，而手术并发症方面的比较与是否留置胃管无关，这说明不留置胃管在手术安全和治疗效果方面是可行的。在留置胃管的患者中发生肺部感染1例，这可能与留置胃管后患者咳嗽咳痰难度增加导致胃管对咽喉部的刺激、患者深呼吸运动不够致肺部易于发生感染[6]。由于不留置胃管导致潜在的腹胀风险，所以可能也会增加术后吻合口漏发生率的风险[7]。本研究中两组患者均未发生术后吻合口漏，这可能得益于术者的熟练操作及术前的充分准备。术中经验也表明，不留置胃管的患者术中肠胀气并不明显，我们推测这可能得益于术前西甲硅油乳剂的应用[8]。西甲硅油乳剂作为一种良好的去泡剂，常被应用在消化道内窥镜检查的术前准备，我们用作术前准备来减少围手术期的腹胀，也是很好的应用了其所含表面活性剂，即聚二甲基硅氧烷的作用。它可改变消化道中存在于食糜和黏液内的气泡的表面张力，并使之分解，释放出的气体就可以被肠壁吸收，并可通过术前肠蠕动而排出[9]。结合以往文献报道，我们认为，由于胃管留置造成的不适感，使患者早期下床活动的主动性受抑制，从而可能增加肠功能恢复延迟的风险，甚至增加术后肠粘连发生的概率。本文中试验组和对照组术后肠功能的恢复时间并没有差异，所以留置胃管带来住院期间的不适感会让更多患者在围手术期间不愿意去接受[10]。本研究中留置胃管组患者的咽喉疼痛和咳嗽咳痰困难发生率明显增加，除了气管插管后产生的不适感，胃管留置对咽喉部的持续压迫刺激成为重要的原因，然而，由于患者术后恶心、呕吐及腹胀的发生率在两组患者中均无差异，这均说明了不留置胃管在腹腔镜结直肠癌手术中具备了明显的优越性[11]。以上结果说明，不留置胃管在腹腔镜结直肠手术中是安全、有效的，在提高患者住院质量的同时，亦能节省护理人员的工作时间和减少患者的护理负担，一定程度上降低了患者的治疗费用，值得临床推广应用。本文采用随机、单盲的研究方法，增加了结果的可信度，然而，由于研究样本的数量仍较小，有待进一步的大样本资料以及更合理的设计来提供更有说服力的证据[12]。endprint

[参考文献]

[1] 郑民华. 腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价[J]. 中华外科杂志，2005， 43（17）：1105-1108.

[2] 宋开才，王云海， 李涛， 等. 腹腔镜结直肠癌手术患者围手术期应用快速康复外科的系统评价[J]. 中华胃肠外科杂志， 2012， 15（10）：1048-1052.

[3] 张秀花，徐建. 腹腔镜结直肠癌根治术后患者胃管留置时间的探讨[J]. 腹腔镜外科杂志， 2012，17（11）：817-820.

[4] 龚铖，刘权焰，张进，等. 腹腔镜结直肠癌手术疗效及安全性的系统评价[J]. 中华外科杂志，2011，49（4）：346-350.

[5] 宋娟，牟文莲，左君，等. 腹腔镜结直肠癌术后不行胃肠减压可行性分析[J]. 局解手术学杂志，2011，20（6）：676.

[6] 程小禾，费益君. 留置胃管患者获得性肺部感染的临床分析[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（2）：197-198.

[7] 高宝泉，徐进. 有关胃肠减压的思考[J]. 中国现代医生，2007，45（13）：99，158.

[8] 阮美英. 西甲硅油乳剂用于预防胃肠道大手术后腹胀[J]. 护理与康复，2007，6（10）：712-713.

[9] 王忠琼，王烜，邓明明，等. 西甲硅油乳剂在结肠镜检查准备中的应用[J]. 四川医学，2010，31（6）：867-869.

[10] 李诗杰， 任学群. 腹腔镜和开腹结直肠癌手术对胃肠功能的影响[J]. 中国现代医生， 2013， 51（7）： 45-46.

[11] Claire L， Donohoea， Mai Nguyena， et al. Fast-track protocols in colorectal surgery[J]. The Surgeon， 2011， 9（2）：95-103.

[12] 吴振强，李卫，孙业桓，等. 存在共同终点的优效性临床试验样本量问题探讨[J]. 中国卫生统计，2013，30（5）： 680-682，686.

（收稿日期：2014-03-28）endprint