血β—羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症诊断中的联合应用

卢宇+++费小蔷+++杨淑芳+等

[摘要] 目的 探讨血β-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症（DK）诊断中的意义。 方法 在末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，同步检测末梢血β-羟丁酸和尿酮。 结果 （1）在 81例糖尿病血糖>13.9 mmol/L的患者中，DK的发生率为13.58%，糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率为9.88%。（2）末梢血糖与末梢血β-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），与尿酮无相关性。（3）末梢血β-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）。（4）在DK或DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羟丁酸<1 mmol/L。（5）当以尿酮为标准诊断DK时，末梢血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L。结论 单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮可以减少酮症的漏诊率。当血β-羟丁酸轻度升高（≥0.35 mmol/L）时可能已经存在尿酮症，此时应该检测尿酮以避免漏诊DK。

[关键词] 血β-羟丁酸；尿酮；糖尿病酮症

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0084-03

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的严重急性并发症，也是40岁以下1型糖尿病死亡的最主要原因[1]。糖尿病加重时，胰岛素严重缺乏，血糖明显升高，脂肪动员和分解增加，大量脂肪酸在肝脏经β氧化生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体[2]。其中丙酮不是酸性物质，乙酰乙酸和β-羟丁酸为较强的有机酸，β-羟丁酸酸性最强。早期血酮升高称为酮血症，尿酮排出增多称为尿酮症，临床上统称为糖尿病酮症（DK）；酮体升高时消耗体内的储备碱，当升高的酮体超过机体的代偿能力时，pH下降，发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）[3]。临床上一般以检测尿酮体诊断酮症，但尿酮体检测存在一些缺点，如为半定量检测，只能检测尿中乙酰乙酸而不能检测β-羟丁酸，易受药物和肾功能的影响。美国糖尿病协会认为，现有的尿酮体检测对DKA的诊断或监测是不可靠的，血β-羟丁酸定量检测是取代尿酮体检测的一个可靠、有用的方法[4]。本研究拟对糖尿病患者检测末梢血β-羟丁酸和尿酮，探讨血β-羟丁酸和尿酮在糖尿病酮症诊断中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2013年3～8月在我院住院的糖尿病患者81例。其中男38例（46.91%），女43例（53.09%）；年龄18～84岁，平均（55.1±12.6）岁；均为糖尿病患者。

1.2 研究方法

采患者指尖毛细血管全血1滴检查末梢血糖，当末梢血糖>13.9 mmol/L时，同时采患者指尖毛细血管全血1滴检查末梢血β-羟丁酸，15 min内留取清洁中段尿送检测定尿酮，必要时抽取动脉血进行血气分析检查。

1.3 诊断标准

根据第7版《内科学》中DK的诊断标准：血糖升高，血β-羟丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++）。DKA的诊断标准：血糖升高，血β-羟丁酸>1 mmol/L和（或）尿酮（+）～（+++），且血 pH下降[5]。

1.4 统计学方法

运用 SPSS17.0统计学软件进行数据分析，连续性变量间的相关性采用 Pearson 相关性分析，连续性变量与等级变量间的相关性采用Spearman相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血β-羟丁酸诊断糖尿病酮症的切点值、敏感性和特异性。

2 结果

2.1 糖尿病高血糖患者中DK和DKA的发生率

在81例末梢血糖>13.9 mmol/L的糖尿病患者中，DK和DKA的发生率为23.46%（19例），其中DK的发生率为13.58%（11例），DKA的发生率为9.88%（8例）。

2.2 血糖与血β-羟丁酸、尿酮的相关性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血糖与末梢血β-羟丁酸呈正相关（r=0.330，P=0.003），但与尿酮无相关性（P=0.536）（表1）。随着血糖的升高，血β-羟丁酸呈升高趋势，但尿酮无明显升高。

2.3 血β-羟丁酸与尿酮的相关性

在糖尿病高血糖患者中，末梢血β-羟丁酸与尿酮呈正相关（r=0.516，P=0.000）（表1）。随着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势。

2.4 血酮和尿酮测定结果的比较

在19例DK和DKA患者中，5.26%（1/19）的患者尿酮（-）或（+-），36.84%（7/19）的患者血β-羟丁酸≤1 mmol/L。8.33%（1/12）患者血β-羟丁酸>1 mmol/L，但尿酮为阴性；44.44%（8/18）患者尿酮（+）～（+++），但血β-羟丁酸≤1 mmol/L。

2.5 以尿酮（+）为金标准诊断DK时，末梢血β-羟丁酸的切点值

以敏感性为纵坐标，假阳性率为横坐标，作末梢血β-羟丁酸诊断DK的ROC曲线，当尿酮为（+）时，末梢血β-羟丁酸的最佳切点值为0.35 mmol/L，曲线下面积（AUC）为0.811，敏感性为70.6%，特异性为93.5%。

3 讨论

DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症，也是内科的急症之一。酮体的生成主要在肝脏的线粒体中，是脂肪酸氧化分解时的中间代谢产物，由β-羟丁酸、乙酰乙酸及丙酮组成，其中乙酰乙酸和β-羟丁酸为强酸，可被血液中的缓冲系统中和[6]。正常人产生的酮体很快被利用，在血中含量极微。当胰岛素严重缺乏时，而拮抗激素如胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化生成β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮[7]。如果酮体升高的速度明显高于组织利用率和肾脏排泄速度时，血酮体增高，尚能被缓冲系统全部中和时，只发生酮血症和酮尿（统称为酮症）；如果不能被缓冲系统全部中和，则发生酮症酸中毒。正常时，血中β-羟丁酸和乙酰乙酸的比值为1∶1，而DKA时β-羟丁酸和乙酰乙酸的比值可上升至10倍以上[8]。由于简单易行，临床上一般以尿酮体阳性作为DKA的诊断依据之一。亚硝基铁氰化钠法是传统监测尿酮体的方法，是运用亚硝基铁氰化钠与乙酰乙酸反应生成紫红色化合物的原理来检测尿中酮体，与丙酮的反应较差，与β-羟丁酸几乎不发生反应[9]。而大部分DKA的患者早期尿液中是以β-羟丁酸为主，此时容易漏诊早期以β-羟丁酸为主的DKA患者。当DKA好转时，β-羟丁酸会转化为乙酰乙酸，使尿酮体呈阳性，传统的尿酮体检测可能导致过重判断糖尿病酮症的程度，增加胰岛素治疗的危险[10]。当患者有肾功能不全、肾血液循环障碍、肾小球滤过率减少时，尿酮排泄障碍，尿酮体可减少或消失。尿酮试验还会受到其他药物的影响，如服用含巯基的药物（如卡托普利、青霉胺等）会产生假阳性结果，当摄入大剂量维生素C后，会出现假阴性[11]。此外，由于尿酮体为半定量检测，不可通过尿酮体判断DKA患者的酸中毒情况。有研究指出，检测血β-羟丁酸有助于DKA的早期诊断和治疗，其敏感性高于尿酮体检测[12]。endprint

本研究结果表明，若仅以尿酮阳性诊断DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L诊断DK，则有36.84%的漏诊率。说明单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测可以提高DK的诊断率，防止漏诊。而使用尿酮诊断DK的漏诊率要小于使用血β-羟丁酸诊断DK的漏诊率，说明尿酮检测仍是诊断DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而随着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，说明不能仅以血糖判断患者糖尿病的严重程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判断酮症的严重程度。此外，当严重妊娠反应、恶心、呕吐、腹泻和禁食时可产生大量酮体，并可能发生代谢酸中毒，仅检测酮体可能会产生假阳性结果，需联合检测血糖和酮体来判断糖尿病的严重程度。但是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作方便，10 s即可检测出结果，可以迅速帮助评估病情，早期诊断DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，可以反映糖尿病患者病情严重程度，对于诊断和治疗过程中监测很有意义。而尿酮的检测有严重的滞后性，可能延误病情的评估和治疗，且受影响因素较多。第7版《内科学》中认为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研究较少，一般认为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的结果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时已经存在尿酮症。而目前的诊断标准认为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸诊断酮症，容易产生漏诊，因此当血β-羟丁酸轻度升高时就应该同时检测尿酮以避免漏诊DK。但是本研究的样本量太少，需要更大样本量的研究结果支持。

总之，在糖尿病高血糖患者中酮症的发生率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮可以更为及时、准确地诊断酮症[13]，评价酮症的严重程度对糖尿病酮症的发现、诊断和监测有重要意义。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-04-22）endprint

本研究结果表明，若仅以尿酮阳性诊断DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L诊断DK，则有36.84%的漏诊率。说明单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测可以提高DK的诊断率，防止漏诊。而使用尿酮诊断DK的漏诊率要小于使用血β-羟丁酸诊断DK的漏诊率，说明尿酮检测仍是诊断DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而随着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，说明不能仅以血糖判断患者糖尿病的严重程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判断酮症的严重程度。此外，当严重妊娠反应、恶心、呕吐、腹泻和禁食时可产生大量酮体，并可能发生代谢酸中毒，仅检测酮体可能会产生假阳性结果，需联合检测血糖和酮体来判断糖尿病的严重程度。但是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作方便，10 s即可检测出结果，可以迅速帮助评估病情，早期诊断DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，可以反映糖尿病患者病情严重程度，对于诊断和治疗过程中监测很有意义。而尿酮的检测有严重的滞后性，可能延误病情的评估和治疗，且受影响因素较多。第7版《内科学》中认为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研究较少，一般认为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的结果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时已经存在尿酮症。而目前的诊断标准认为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸诊断酮症，容易产生漏诊，因此当血β-羟丁酸轻度升高时就应该同时检测尿酮以避免漏诊DK。但是本研究的样本量太少，需要更大样本量的研究结果支持。

总之，在糖尿病高血糖患者中酮症的发生率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮可以更为及时、准确地诊断酮症[13]，评价酮症的严重程度对糖尿病酮症的发现、诊断和监测有重要意义。

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[13] 李微燕，张先立，乔冠锴. 初次进驻高原者尿酮体水平升高原因分析[J]. 中国医学创新，2013，10（36）：161-163.

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本研究结果表明，若仅以尿酮阳性诊断DK，有5.26%的漏诊率；若只以血β-羟丁酸>1 mmol/L诊断DK，则有36.84%的漏诊率。说明单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合血β-羟丁酸和尿酮检测可以提高DK的诊断率，防止漏诊。而使用尿酮诊断DK的漏诊率要小于使用血β-羟丁酸诊断DK的漏诊率，说明尿酮检测仍是诊断DK的主要方法。在糖尿病高血糖患者中，血糖与血β-羟丁酸呈正相关但与尿酮无相关性，而随着血β-羟丁酸的升高，尿酮呈升高趋势，说明不能仅以血糖判断患者糖尿病的严重程度，而要以β-羟丁酸和尿酮来判断酮症的严重程度。此外，当严重妊娠反应、恶心、呕吐、腹泻和禁食时可产生大量酮体，并可能发生代谢酸中毒，仅检测酮体可能会产生假阳性结果，需联合检测血糖和酮体来判断糖尿病的严重程度。但是在临床中，检测快速血酮只需1滴末梢血，样本量少，操作方便，10 s即可检测出结果，可以迅速帮助评估病情，早期诊断DK和DKA。且血β-羟丁酸为定量检测，可以反映糖尿病患者病情严重程度，对于诊断和治疗过程中监测很有意义。而尿酮的检测有严重的滞后性，可能延误病情的评估和治疗，且受影响因素较多。第7版《内科学》中认为血酮正常<0.6 mmol/L，>1.0 mmol/L为高血酮，>3.0 mmol/L提示酸中毒。在人体进行的血酮浓度的正常值研究较少，一般认为正常血酮体浓度为（0.05～0.34）mmol/L。而本研究的结果发现当尿酮为阳性时，血β-羟丁酸的切点值为0.35 mmol/L，提示在血β-羟丁酸轻度升高时已经存在尿酮症。而目前的诊断标准认为血酮>1.0 mmol/L才为酮血症，若仅用血β-羟丁酸诊断酮症，容易产生漏诊，因此当血β-羟丁酸轻度升高时就应该同时检测尿酮以避免漏诊DK。但是本研究的样本量太少，需要更大样本量的研究结果支持。

总之，在糖尿病高血糖患者中酮症的发生率较高，单用尿酮或血β-羟丁酸诊断酮症均可能发生漏诊，联合监测血β-羟丁酸和尿酮可以更为及时、准确地诊断酮症[13]，评价酮症的严重程度对糖尿病酮症的发现、诊断和监测有重要意义。

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