椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎骨折

潘云春 陶风海

椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎骨折

潘云春 陶风海

胸腰段椎体压缩骨折, 早期处理不当后期容易引起驼背畸形, 腰背部顽固性疼痛, 部分患者需要二次手术截骨矫正畸形和椎管减压。本科自2008年1月~2013年12月, 采用椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰段椎体压缩骨折46例, 探讨椎旁肌间隙入路结合伤椎固定治疗胸腰椎骨折的稳定性和有效性, 临床疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例, 其中男31例, 女15例；年龄23~62岁, 平均年龄39.8岁。受伤至手术时间1~8 d, 平均3.4 d。均为单节段骨折, 其中T11为 7例, T12为 14例, L1为 13例, L2为12例；依据Dennis骨折分型, 均为压缩型骨折,术前椎体前缘压缩程度平均45.2%, 后凸角平均23.2°, 以上患者临床查体均无神经症状。

1.2 治疗方法 采用全身静脉插管麻醉方法, 患者俯卧位于脊柱手术台上, 胸腹部给予软垫垫高15~20 cm, 便于在全身麻醉下伤椎撑开和复位。手术以伤椎为中心做后正中皮肤切口, 依次向下切开至胸腰背筋膜, 将皮下软组织向两侧牵开；旁开正中线约1.5~2.0 cm处做筋膜纵行切口, 给予止血后, 寻找胸腰段最长肌与多裂肌之间的分界面, 患者因个体差异分离相对较为困难, 作者的经验是于脊柱中线旁开一指,沿肌纤维方向用手指试探性钝性分开, 阻力较小时即为成功,如果分离困难, 需要重新定位肌间隙。助手协助牵拉开肌肉,使用电刀非常有限剥离附着于胸腰椎横突和上下关节突的肌肉纤维, 按照人字嵴法或者横突关节突交界点法对于伤椎和相邻椎体进行定位并置入椎弓根钉。依照C型臂透视下胸腰段生理弯曲预弯连接棒, 并安装好钉棒系统。术毕常规止血,于肌间隙之间各放置引流管1条, 缝合肌肉筋膜, 勿流死腔,以免术后形成肌肉疝。整个手术过程中保证肌肉群的完整性和连续性。结果手术时间45~95 min, 平均手术时间83.8 min；术中出血量120~350 ml, 平均出血量140 ml；所有患者手术切口均一期愈合。患者术后24 h后开始进行小幅度腰背肌功能锻炼。术后第2周, 可在腰围保护下下床活动, 出院后建议其佩戴腰围支具保护3个月。

2 结果

术后随访12~24个月, 平均随访时间13.6个月；最后随访椎体前缘高度恢复至75%~95%, 后凸矫正至6~20°, 所有病例未发现内固定失效, 6例患者术后出现腰背部疼痛症状,后期经指导功能锻炼和理疗后症状缓解。

3 讨论

对于胸腰段椎体压缩骨折, 以往常采用卧床休息结合腰背部垫高治疗法, 患者卧床时间较长, 理论上最少2个月,引起较多并发症, 复位后很难维持高度, 严重影响患者生活质量。先前本科采用剥离椎旁肌固定伤椎相邻阶段, 早期手术效果明显, 后期容易出现椎体高度丢失, 进而导致相邻阶段椎弓根钉应力集中, 造成断钉、断杆、螺钉松动、弯曲、后凸角增加, 翻过来进一步造成伤椎高度的丢失, 出现驼背畸形, 这类并发症已经收到更多学者关注［1］。手术中因剥离椎旁肌, 术后常残留有长期腰背部疼痛症状及伴随脊柱运动节段退变等并发症, 影响了手术疗效。理想的手术入路应该位于肌间隙之间, 解剖清楚, 不需要分离重要组织。椎旁肌间隙入路可以有效暴露, 保护力肌群神经支配, 手术中避免过多剥离肌肉导致肌肉纤维化, 保留更多运动终板, 为后期肌肉功能恢复创造有利条件。本组患者早期指导功能锻炼,没有早期剥离椎旁肌引起腰背部疼痛情况。后路椎弓根螺钉系统复位内固定治疗胸腰椎骨折虽然是间接复位骨块, 但是可以达到三维矫正的目的, 相对于胸腰段前路手术具有操作简单, 定位准确, 手术创伤小, 临床效果确切等优点。已成为目前临床治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法［2］。本组病例采用经伤椎椎弓根短钉固定, 增加伤椎椎体的把持力, 防止相邻阶段椎弓根钉应力集中, 分散把持力, 预防伤椎的高度丢失, 以免内固定失败, 其临床效果满意。有利于矫正伤椎引起后凸畸形, 维持矫正效果。伤椎椎弓根螺钉长度选择在25~35 mm, 以免太长导致应力集中于前中柱。

总之, 椎旁肌间隙入路结合伤椎固定可有效维持椎体高度, 保证和维持矫正效果, 避免内固定断裂导致矫形失败。本手术具有创伤小, 解剖视野清楚, 剥离肌肉少, 进而出血量少的特点。术后最大限度恢复腰背肌力量, 避免和减少出现椎旁肌纤维化, 预防顽固性腰背部疼痛出现。

［1］ McKieman F, Faciszewski T, Jensen R.Reporting height reatorarion in vertebra compression fractures.Spine(Phila Pa1976), 2003(28): 2517-2521.

［2］ Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, et al.Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoraeolumbar fractures.ClinOrthop Reht Res, 2003(411):77-85.

2014-06-26］

266700 平度市人民医院骨外科