髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的临床体会

洪卫宁+黄玉平+皮美清+朱少波

[摘要] 目的 探讨髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的临床效果。 方法 选取本院收治的76例垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折患者，将其按照入院时间顺序分成对照组与治疗组，对照组患者接受常规手术治疗，治疗组接受髂腰固定术治疗。 结果 治疗组的治疗效果明显优于对照组，手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间明显短于对照组，围术期的不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）；两组患者手术后的Gobbons评分与手术前比较均有所改善，且治疗组的改善幅度大于对照组（P<0.05）。 结论 髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的临床效果非常明显。

[关键词] 髂腰固定术；骶骨骨折；治疗

[中图分类号] R274.19 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0055-03

Clinical experience of ilio-lumbar fixation operation treating vertically unstable Denis type Ⅱ or Ⅲ sacrum fracture

HONG Wei-ning HUANG Yu-ping PI Mei-qing ZHU Shao-bo

Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xingan County in Jiangxi Province，Xingan 331300，China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of ilio-lumbar fixation operation treating vertically unstable Denis type Ⅱ or Ⅲ sacrum fracture. Methods Seventy-six patients with vertically unstable Denis type Ⅱ or Ⅲ sacrum fracture admitted into our hospital were divided into the control group and the treatment group according to the sequence of being hospitalized.In the control group，regular surgical method was provided，while in the treatment group，patients were treated by ilio-lumbar fixation operation. Results The therapeutic effect of the treatment group was remarkably superior to that in the control group，the operation time，complete healing time of bone fracture，and physiological function of sacrum returning to be normal were all shorter in comparison with those in the control group and the incidence rate of adverse reaction in the treatment group was obviously lower than that in the control group （P<0.05）.Gobbons score after operation was improved in the two groups compared with before operation，and the improvement degree in the the treatment group was greater than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of ilio-lumbar fixation operation treating vertically unstable Denis type Ⅱ or Ⅲ sacrum fracture is very obvious.

[Key words] Ilio-lumbar fixation operation；Sacrum fracture；Treatment

随着社会的不断发展，骨盆骨折的患者人数在不断增多，而骶骨骨折作为骨盆骨折病例中比较常见的一种，患者人数亦在不断增多，特别是垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折，该类骨折在治疗过程中的复位及固定难度较大[1]。本研究对垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折患者实施髂腰固定术治疗的效果进行评价分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2011年9月～2013年9月本院收治的垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折患者，抽取其中的76例作为研究对象，再将其分成对照组与治疗组，每组各38例，对照组中男22例，女16例，年龄18～63岁，平均（35.7±1.5）岁，骨折发病时间1～18 h，平均（4.8±0.7）h；治疗组中男21例，女17例，年龄19～65岁，平均（35.5±1.6）岁，骨折发病时间1～16 h，平均（4.7±0.9）h。两组患者的年龄、性别比例等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术治疗方式

对照组给予常规手术方式治疗；治疗组给予髂腰固定术方式对患者实施治疗，具体操作措施为：患者取俯卧位，选择后正中入路。在C型臂X线透视机的引导下，将万向椎弓根钉植入。放入第1根Schantz钉时，入钉点的位置应该选择在髂后上棘下2 cm的髂骨内外板之间，钉尖应该指向髂前下棘。如果需要放入第2根Schantz钉，则入钉点应该偏头端1.5 cm左右，与前钉保持平行状态。采用开路器进行钻孔操作时，于髂骨外侧壁外，插入1枚克氏针，对外展的角度进行引导。并通过触摸股骨大粗隆确定髂前下棘的具体位置。钻孔的深度应该保持在10 cm以上。在钻孔操作时，凭手感对是否钻出髂骨内外板进行判定；并用探子进行再次核实；影像学显示髋关节髂骨位置有斜位相，Schantz钉应该位于坐骨的大切迹头端，不对髋关节造成侵犯。连接棒塑形后的实际长度应该以健侧的髂腰固定钉的钉间距多出1 cm为宜。

1.3 观察指标

两组患者的治疗效果、手术前后Gobbons评分的改善幅度、手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间、围术期出现的不良反应情况等。

1.4 疗效评定标准

临床治愈：患者的疼痛、肿胀症状消失，术后检查证实骨盆正常，骶骨生理功能恢复正常，日常活动未受影响；有效：患者的疼痛、肿胀等症状减轻，术后检查证实骨盆表现基本正常，骶骨生理功能明显改善，日常活动未受到影响；无效：不符合上述治愈和有效的标准甚至恶化[2]。

1.5 统计学处理

用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间的比较

对照组的手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间分别为（83.94±14.28）min、（98.62±14.37）d、（112.60±17.85）d，治疗组分别为（61.40±9.83）min、（66.18±12.08）d、（79.95±8.83）d，两组的上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗效果的比较

两组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.3 两组手术前后Gobbons评分的比较

两组手术后的Gobbons评分与手术前比较均有所改善，且治疗组的改善幅度大于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后Gobbons评分的比较（分，x±s）

2.4 两组围术期不良反应情况的比较

对照组围术期内有9例出现不良反应，治疗组有1例出现不良反应，两组的不良反应情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在应用髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的过程中，骶骨通常情况代表脊柱系统，而髂骨代表骨盆。这样认识对从战略高度上对固定模式进行分析，指导固定方式具有积极的促进作用。①骶髂螺钉的固定是直接的脊柱髂骨的固定。②张力带钢板固定是一侧髂骨和与脊柱相连的另一侧髂骨的固定。从理论方面而言，固定存在一定的间接性，没有真正实现脊柱髂骨或脊柱骨盆的直接固定，而对于经双侧DenisⅠ或Ⅱ区骨折，由于该固定方式没有对脊柱系统进行有效固定，从理论方面而言，不建议应用。③髂腰固定是对脊柱髂骨的直接固定，有部分固定方式跨越或绕开了骶骨，对脊柱髂骨实施了固定，所以髂腰固定对于垂直不稳双侧DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的治疗更为适合[3-6]。在对脊柱固定节段进行选择的过程中，应该遵循以下原则：①Schildhauer提出，当L5陷入骨盆中的时候，L5与髂骨固定钉间的撑开不存在来自纵向的力的作用，而对复位具有一定的妨碍，因此此时建议对髂骨与L4进行固定。②L5或S1前发生滑脱时，应该实施三节段固定。从载荷分享的角度看，中间节段负荷，能够被位于两边的节段所分担，避免二节段固定的时候负荷完全由一个节段承担负荷。复位操作的时候，三节段固定，对撑开具有积极的促进作用，从而为复位提供了一定的可操作空间。③对于陈旧骨折，肥胖度超过30%的患者，建议对两个椎体实施近端固定，每侧髂骨应用2个Schantz钉[7-11]。

[参考文献]

[1] 白靖平，刘永刚，田征，等.骶骨骨折的诊断与治疗进展[J].骨与关节损伤杂志，2012，18（5）：356-359.

[2] 贾徤，胡永成，张铁良，等.骶骨骨折的诊治现状[J].中华骨科杂志，2009，29（12）：1175-1176.

[3] 张伟，郭兴锋，张竞，等.应用椎弓根系统经腰髂间固定治疗骶骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（15）： 523-524.

[4] 徐跃根，刘师良，杨亚东，等.GSS系统内固定及骶管减压治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤[J].浙江临床医学，2009，12（1）：187.

[5] 张永民，赵钢生，赵品益，等.骶骨骨折的外科治疗[J].中国骨伤，2011，18（3）：167.

[6] 马江涛，张剑，全仁夫，等.Ⅱ、Ⅲ区骶骨骨折合并神经损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（3）：283-284.

[7] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1377-1378，1387.

[8] 孙志波，禹志宏，邹海兵，等.空心螺钉内固定治疗骶骨骨折15例疗效分析[J].生物医学工程与临床，2011，15（13）：241-242.

[9] 胡仲云，张义万，沈特.脊柱-骨盆联合固定治疗骶骨骨折及骶髂关节分离的疗效观察[J].中国卫生产业，2011， 8（9）：92.

[10] 王雷，柳超，田纪伟.腰骨盆重建术治疗不稳定骶骨骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（7）：619-623.

[11] 郭远学，成凯，彭磊，等.经皮微创螺钉内固定治疗骨盆骨折局限性探究[J].临床误诊误治，2014，27（1）：88-90.

（收稿日期：2014-06-05 本文编辑：许俊琴）

对照组给予常规手术方式治疗；治疗组给予髂腰固定术方式对患者实施治疗，具体操作措施为：患者取俯卧位，选择后正中入路。在C型臂X线透视机的引导下，将万向椎弓根钉植入。放入第1根Schantz钉时，入钉点的位置应该选择在髂后上棘下2 cm的髂骨内外板之间，钉尖应该指向髂前下棘。如果需要放入第2根Schantz钉，则入钉点应该偏头端1.5 cm左右，与前钉保持平行状态。采用开路器进行钻孔操作时，于髂骨外侧壁外，插入1枚克氏针，对外展的角度进行引导。并通过触摸股骨大粗隆确定髂前下棘的具体位置。钻孔的深度应该保持在10 cm以上。在钻孔操作时，凭手感对是否钻出髂骨内外板进行判定；并用探子进行再次核实；影像学显示髋关节髂骨位置有斜位相，Schantz钉应该位于坐骨的大切迹头端，不对髋关节造成侵犯。连接棒塑形后的实际长度应该以健侧的髂腰固定钉的钉间距多出1 cm为宜。

1.3 观察指标

两组患者的治疗效果、手术前后Gobbons评分的改善幅度、手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间、围术期出现的不良反应情况等。

1.4 疗效评定标准

临床治愈：患者的疼痛、肿胀症状消失，术后检查证实骨盆正常，骶骨生理功能恢复正常，日常活动未受影响；有效：患者的疼痛、肿胀等症状减轻，术后检查证实骨盆表现基本正常，骶骨生理功能明显改善，日常活动未受到影响；无效：不符合上述治愈和有效的标准甚至恶化[2]。

1.5 统计学处理

用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间的比较

对照组的手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间分别为（83.94±14.28）min、（98.62±14.37）d、（112.60±17.85）d，治疗组分别为（61.40±9.83）min、（66.18±12.08）d、（79.95±8.83）d，两组的上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗效果的比较

两组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.3 两组手术前后Gobbons评分的比较

两组手术后的Gobbons评分与手术前比较均有所改善，且治疗组的改善幅度大于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后Gobbons评分的比较（分，x±s）

2.4 两组围术期不良反应情况的比较

对照组围术期内有9例出现不良反应，治疗组有1例出现不良反应，两组的不良反应情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在应用髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的过程中，骶骨通常情况代表脊柱系统，而髂骨代表骨盆。这样认识对从战略高度上对固定模式进行分析，指导固定方式具有积极的促进作用。①骶髂螺钉的固定是直接的脊柱髂骨的固定。②张力带钢板固定是一侧髂骨和与脊柱相连的另一侧髂骨的固定。从理论方面而言，固定存在一定的间接性，没有真正实现脊柱髂骨或脊柱骨盆的直接固定，而对于经双侧DenisⅠ或Ⅱ区骨折，由于该固定方式没有对脊柱系统进行有效固定，从理论方面而言，不建议应用。③髂腰固定是对脊柱髂骨的直接固定，有部分固定方式跨越或绕开了骶骨，对脊柱髂骨实施了固定，所以髂腰固定对于垂直不稳双侧DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的治疗更为适合[3-6]。在对脊柱固定节段进行选择的过程中，应该遵循以下原则：①Schildhauer提出，当L5陷入骨盆中的时候，L5与髂骨固定钉间的撑开不存在来自纵向的力的作用，而对复位具有一定的妨碍，因此此时建议对髂骨与L4进行固定。②L5或S1前发生滑脱时，应该实施三节段固定。从载荷分享的角度看，中间节段负荷，能够被位于两边的节段所分担，避免二节段固定的时候负荷完全由一个节段承担负荷。复位操作的时候，三节段固定，对撑开具有积极的促进作用，从而为复位提供了一定的可操作空间。③对于陈旧骨折，肥胖度超过30%的患者，建议对两个椎体实施近端固定，每侧髂骨应用2个Schantz钉[7-11]。

[参考文献]

[1] 白靖平，刘永刚，田征，等.骶骨骨折的诊断与治疗进展[J].骨与关节损伤杂志，2012，18（5）：356-359.

[2] 贾徤，胡永成，张铁良，等.骶骨骨折的诊治现状[J].中华骨科杂志，2009，29（12）：1175-1176.

[3] 张伟，郭兴锋，张竞，等.应用椎弓根系统经腰髂间固定治疗骶骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（15）： 523-524.

[4] 徐跃根，刘师良，杨亚东，等.GSS系统内固定及骶管减压治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤[J].浙江临床医学，2009，12（1）：187.

[5] 张永民，赵钢生，赵品益，等.骶骨骨折的外科治疗[J].中国骨伤，2011，18（3）：167.

[6] 马江涛，张剑，全仁夫，等.Ⅱ、Ⅲ区骶骨骨折合并神经损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（3）：283-284.

[7] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1377-1378，1387.

[8] 孙志波，禹志宏，邹海兵，等.空心螺钉内固定治疗骶骨骨折15例疗效分析[J].生物医学工程与临床，2011，15（13）：241-242.

[9] 胡仲云，张义万，沈特.脊柱-骨盆联合固定治疗骶骨骨折及骶髂关节分离的疗效观察[J].中国卫生产业，2011， 8（9）：92.

[10] 王雷，柳超，田纪伟.腰骨盆重建术治疗不稳定骶骨骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（7）：619-623.

[11] 郭远学，成凯，彭磊，等.经皮微创螺钉内固定治疗骨盆骨折局限性探究[J].临床误诊误治，2014，27（1）：88-90.

（收稿日期：2014-06-05 本文编辑：许俊琴）

对照组给予常规手术方式治疗；治疗组给予髂腰固定术方式对患者实施治疗，具体操作措施为：患者取俯卧位，选择后正中入路。在C型臂X线透视机的引导下，将万向椎弓根钉植入。放入第1根Schantz钉时，入钉点的位置应该选择在髂后上棘下2 cm的髂骨内外板之间，钉尖应该指向髂前下棘。如果需要放入第2根Schantz钉，则入钉点应该偏头端1.5 cm左右，与前钉保持平行状态。采用开路器进行钻孔操作时，于髂骨外侧壁外，插入1枚克氏针，对外展的角度进行引导。并通过触摸股骨大粗隆确定髂前下棘的具体位置。钻孔的深度应该保持在10 cm以上。在钻孔操作时，凭手感对是否钻出髂骨内外板进行判定；并用探子进行再次核实；影像学显示髋关节髂骨位置有斜位相，Schantz钉应该位于坐骨的大切迹头端，不对髋关节造成侵犯。连接棒塑形后的实际长度应该以健侧的髂腰固定钉的钉间距多出1 cm为宜。

1.3 观察指标

两组患者的治疗效果、手术前后Gobbons评分的改善幅度、手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间、围术期出现的不良反应情况等。

1.4 疗效评定标准

临床治愈：患者的疼痛、肿胀症状消失，术后检查证实骨盆正常，骶骨生理功能恢复正常，日常活动未受影响；有效：患者的疼痛、肿胀等症状减轻，术后检查证实骨盆表现基本正常，骶骨生理功能明显改善，日常活动未受到影响；无效：不符合上述治愈和有效的标准甚至恶化[2]。

1.5 统计学处理

用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间的比较

对照组的手术时间、骨折完全愈合时间、骶骨生理功能恢复正常时间分别为（83.94±14.28）min、（98.62±14.37）d、（112.60±17.85）d，治疗组分别为（61.40±9.83）min、（66.18±12.08）d、（79.95±8.83）d，两组的上述指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗效果的比较

两组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.3 两组手术前后Gobbons评分的比较

两组手术后的Gobbons评分与手术前比较均有所改善，且治疗组的改善幅度大于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后Gobbons评分的比较（分，x±s）

2.4 两组围术期不良反应情况的比较

对照组围术期内有9例出现不良反应，治疗组有1例出现不良反应，两组的不良反应情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在应用髂腰固定术治疗垂直不稳DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的过程中，骶骨通常情况代表脊柱系统，而髂骨代表骨盆。这样认识对从战略高度上对固定模式进行分析，指导固定方式具有积极的促进作用。①骶髂螺钉的固定是直接的脊柱髂骨的固定。②张力带钢板固定是一侧髂骨和与脊柱相连的另一侧髂骨的固定。从理论方面而言，固定存在一定的间接性，没有真正实现脊柱髂骨或脊柱骨盆的直接固定，而对于经双侧DenisⅠ或Ⅱ区骨折，由于该固定方式没有对脊柱系统进行有效固定，从理论方面而言，不建议应用。③髂腰固定是对脊柱髂骨的直接固定，有部分固定方式跨越或绕开了骶骨，对脊柱髂骨实施了固定，所以髂腰固定对于垂直不稳双侧DenisⅡ或Ⅲ型骶骨骨折的治疗更为适合[3-6]。在对脊柱固定节段进行选择的过程中，应该遵循以下原则：①Schildhauer提出，当L5陷入骨盆中的时候，L5与髂骨固定钉间的撑开不存在来自纵向的力的作用，而对复位具有一定的妨碍，因此此时建议对髂骨与L4进行固定。②L5或S1前发生滑脱时，应该实施三节段固定。从载荷分享的角度看，中间节段负荷，能够被位于两边的节段所分担，避免二节段固定的时候负荷完全由一个节段承担负荷。复位操作的时候，三节段固定，对撑开具有积极的促进作用，从而为复位提供了一定的可操作空间。③对于陈旧骨折，肥胖度超过30%的患者，建议对两个椎体实施近端固定，每侧髂骨应用2个Schantz钉[7-11]。

[参考文献]

[1] 白靖平，刘永刚，田征，等.骶骨骨折的诊断与治疗进展[J].骨与关节损伤杂志，2012，18（5）：356-359.

[2] 贾徤，胡永成，张铁良，等.骶骨骨折的诊治现状[J].中华骨科杂志，2009，29（12）：1175-1176.

[3] 张伟，郭兴锋，张竞，等.应用椎弓根系统经腰髂间固定治疗骶骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（15）： 523-524.

[4] 徐跃根，刘师良，杨亚东，等.GSS系统内固定及骶管减压治疗不稳定骶骨骨折伴神经损伤[J].浙江临床医学，2009，12（1）：187.

[5] 张永民，赵钢生，赵品益，等.骶骨骨折的外科治疗[J].中国骨伤，2011，18（3）：167.

[6] 马江涛，张剑，全仁夫，等.Ⅱ、Ⅲ区骶骨骨折合并神经损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11（3）：283-284.

[7] 史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1377-1378，1387.

[8] 孙志波，禹志宏，邹海兵，等.空心螺钉内固定治疗骶骨骨折15例疗效分析[J].生物医学工程与临床，2011，15（13）：241-242.

[9] 胡仲云，张义万，沈特.脊柱-骨盆联合固定治疗骶骨骨折及骶髂关节分离的疗效观察[J].中国卫生产业，2011， 8（9）：92.

[10] 王雷，柳超，田纪伟.腰骨盆重建术治疗不稳定骶骨骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（7）：619-623.

[11] 郭远学，成凯，彭磊，等.经皮微创螺钉内固定治疗骨盆骨折局限性探究[J].临床误诊误治，2014，27（1）：88-90.

（收稿日期：2014-06-05 本文编辑：许俊琴）