重症急性胰腺炎治疗37例分析

鲍威等

【摘要】 目的 探讨近年来重症急性胰腺炎（SAP）的治疗经验。 方法 分析总结37例重症急性胰腺炎患者的临床资料， 分析疗效。结果 非手术治疗20例， 手术治疗17例。死亡8例（21.6%）， 并发症21例（56.7%），平均住院56 d。结论 早期采用非手术治疗， 外科手术方式尽可能简化，术后应有效引流。

【关键词】 重症急性胰腺炎；治疗；手术

【Abstract】 Objective To explore the treatment experiences of severe acute pancreatitis （SAP） in recent years. Methods The clinical data of 37 cases with SAP were retrospectively analyzed and summarized. Results Among the 37 cases， there were 20 non-surgical cases， 17 surgical cases， 8 death cases （21.6 %） and 21 cases with complications （56.7%）. The average hospitalization time was 56 days. Conclusion The use of nonsurgical operation in early stage of SAP should be accepted. The surgical procedure should be simple and postoperative drainage should be effective.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Therapy； Surgery

急性胰腺炎是胰腺内胰酶被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症， 国内发病率尚无准确报道[1]， 重症胰腺炎病情凶险， 预后差。从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点[1， 2]到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗[3， 4]，对SAP的治疗有了一个重大的转折。本院普外科2006年1月～ 2013年12月近8年共收治SAP患者37例， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2006年1月～2013年12月间共收治SAP 37例， 男16例， 女21例， 年龄25～74岁， 平均年龄46岁。本组病例37例均有上腹部疼痛。 血尿淀粉酶升高31例， 血尿淀粉酶降低6例， 腹穿或术中血性腹水25例， CT检查胰腺肿大， 胰实质密度不均， 胰周有大量渗出和腹水37例。休克12例， 血白细胞计数 >20×109/L的12例。本组病例有24例伴有一种以上的并存病， 其中慢性气管炎肺气肿14例， 冠心病9例， 高血压病8例， 糖尿病6例。

1. 2 治疗 行手术治疗17例， 非手术治疗20例。其中包膜松解加引流术37例， 胰腺坏死组织清除术8例， 胰腺部分切除术1例， 单纯引流术1例， 三造瘘术6例， 术后处理同非手术治疗组。

2 结果

本组有死亡8例， 病死率21.6%（8/37）， 死亡原因为腹腔感染和肺部感染6例、感染性休克2例、肾功能衰竭2例、脑病1例、ARDS 1例、肠瘘和胆瘘3例、消化道出血1例、肺部感染1例。并发症21例分别为肺部感染、应激性溃疡、胸腔积液、代谢性酸中毒、切口感染， 发生率56.7%。平均住院56 d。

3 讨论

3. 1 诊断 根据典型的临床表现和实验室检查， 常可作出诊断。典型的病例可通过外伤史、症状和体征以及腹腔穿刺来作出诊断。需注意与胃十二指肠急性穿孔、胆道疾病、急性肠梗阻、心肌梗死等疾病鉴别。早期正确诊断是减少SAP死亡的关键。

作者在工作中体会到：①CT检查是简单易行的辅助方法。界限不清、坏死、积液、胸腹腔积液， 本组阳性率100%。②诊断性腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出血性液体， 本办法具有创伤小、阳性率高、操作简便的优点。穿刺阴性结果不能排除诊断。作者认为简单易行，快速诊断，能为早期诊断提供依据。③超声检查：腹部B超检查可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。腹腔积液积气， 并可发现胆囊、胆道病变情况，作为鉴别诊断，有利于SAP的诊断。

3. 2 治疗 SAP诊断一经确定， 宜严密观察， 在重症监护和非手术治疗下一旦具备手术指征， 迅速手术治疗， 合理的手术处理是降低死亡率和减少术后并发症的关键。

3. 2. 1 非手术治疗措施 ①密切关注患者的生命体征， 注意压痛的部位及范围， 注意腹水及肠鸣音变化。②动态监测外周血白细胞计数及血淀粉酶、尿淀粉酶、血电解质、血糖， 以协助临床对病情的判断及治疗的指导。③腹部平片、腹部CT及B超检查：有助于了解病情进展， 有无肠麻痹、肠梗阻的发生， 观察胆管及胰管的通畅情况。④禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌和胰酶活性 。⑤抗休克， 维持水、电解质及酸碱平衡。⑥解痉、止痛：使用哌替啶、阿托品、硫酸镁等。⑦抗感染：急性重症胰腺炎感染的常见病原菌为革兰阴性杆菌及厌氧菌为主， 常为混合感染， 抗感染治疗是SAP治疗的重要环节。⑧营养支持：主要靠TPN， 肠道功能一旦恢复通过空肠造瘘可以输入肠内营养液。

3. 2. 2 手术治疗 积极有效的手术前准备， 包括镇痛、保暖、输血输液、胃肠减压、抗生素等 ， 对有休克表现的患者应积极进行抗休克治疗， 尽可能争取休克改善后手术。手术时机：SAP早期由于病理过程的进展性， 对SAP尽可能采用非手术治疗[3， 4]， 如通过非手术治疗不能改善病情而恶化应考虑手术。手术的原则力求术式简单有效。endprint

3. 2. 2. 1 手术方式 采用何种手术方式需根据术中探查情况决定。本组中手术17例， 其中早期手术5例。 有下列情况者应考虑手术：①诊断未明确和其他急腹症未能鉴别。②胰腺坏死感染、严重腹膜炎 、肠穿孔、大出血、假性囊肿。③胆源性胰腺炎， 胆总管下段梗阻感染者。④非手术治疗中病情继续恶化。

作者的体会是：简化手术， 多行坏死组织清除术、多个引流管自腹壁或腰部引出。清除胰腺周围和腹膜后的积液、脓液及坏死组织， 坏死严重或估计进展切口部分敞开， 便于术后多次清除。胰腺包膜切开， 胰腺坏死灶清创术， 腹腔引流和灌洗 ， “三造瘘”包括胃造瘘、空肠造瘘、胆总管引流造瘘酌情采用。肠瘘时引流、瘘口近端造瘘。后期假性囊肿时可行内引流或外引流。

3. 2. 2. 2 腹腔灌洗和引流 SAP术后腹腔灌洗非常必要， 可以减少毒素吸收， 减少并发症， 防止切口感染。一般手术中采用生理盐水或0.5%甲硝唑进行冲洗， 如条件许可， 冲洗用量根据污染情况和冲洗后颜色混浊， 一般冲洗干净至无血无混浊。作者体会到：胰腺有点状或片状坏死、皂化、明确坏死者可部分清除坏死组织。腹腔内有大量混浊血性渗出液可行肿胀胰腺被膜切开， 胰周冲洗后于胰腺周围、左右结肠旁沟、盆腔等多处置双套管引流。严重污染或有可能发生肠瘘的， 用双套管或乳胶管引流， 可放多种不同引流 ；放置粗引流管便于保持通畅和术后灌洗。分清进出管编号。严重切口污染时切口放皮片或空心烟卷引流 。本组术中用大量生理盐水和甲硝唑溶液彻底冲洗腹腔， 保持引流和灌洗通畅。可根据情况缝合或者不缝合腹壁， 便于术后换药时清除继续坏死的组织， 对病变严重者应手术室内进行换药， 便于清除坏死组织， 便于发现和处理并发症如出血、胰瘘、肠瘘等。

3. 2. 2. 3 术后使用有效的抗生素 常规使用抗生素， 控制腹腔内感染， 应当考虑使用容易进入坏死组织的药物如头孢他啶、泰能等有效抗生素， 联合使用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。注意切口情况， 有感染表现时及时拆线引流。

3. 2. 2. 4 减少胰液分泌、抑制胰酶活性、加强营养支持疗法， 维持水电解质和酸碱平衡， 积极预防和处理可能出现的并发症。

SAP病情发展迅速， 死亡率及并发症率高。非手术治疗可以治愈部分SAP病例[5-7]， 急性重症胰腺炎应根据病情采用非手术措施治疗， 在非手术治疗无效 、腹膜炎体征加重、病情恶化、出现并发症时采用手术治疗。

参考文献

[1] 傅培彬，张圣道. 早期外科手术治疗急性坏死性胰腺炎.中华消化杂志， 1981（1）：247.

[2] Balthazar EJ. Acute pancreatitis： assessment of sererity with clinical and CT evaluation. Radiology， 2002（223）：603-613.

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[5] 张圣道，李宏为，张臣烈. 手术治疗坏死性胰腺炎81例分析.中华外科杂志， 1988，26 （12）：721-723.

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[7] 裘正军，李宝华，钟福全. 急性重症胰腺炎的治疗体会.临床外科杂志， 1997（6）：337.

[收稿日期：2014-05-22]endprint