带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植修复手部及前臂复杂皮肤缺损

徐文辉　刘富岗　崔志　刘威　时永科　冯东亮

【摘要】 目的：介绍带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植治疗手部及前臂复杂创面的手术方法和临床效果。方法：对7例手、腕及前臂部广泛皮肤套脱伤的患者，4例手部洞穿伤患者，2例全手逆行撕脱伤患者，急诊一期采用带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植修复皮肤缺损。髂腹股沟部供区创面直接闭合，大腿部供区创面取全厚层皮片植皮覆盖。术后半个月拆线，并进行皮瓣夹蒂训练，术后3周根据皮瓣夹蒂训练情况酌情断蒂，断蒂时将皮瓣内的腹壁浅神经、股前外侧皮神经分别于受区皮神经吻合。断蒂术后1～2个月分期皮瓣修整。结果：13例皮瓣全部存活，受区、供区伤口I期愈合。术后随访2～6个月，皮瓣柔软，质地良好，皮瓣温痛感觉良好，外形无臃肿，无坏死及破溃；总优良率为84.6%。结论：带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植治疗手部及前臂复杂创面，相对其他带蒂联合皮瓣移植患者手部体位较舒适，手术操作简单，安全性高，易于推广。

【关键词】 外科皮瓣； 手损伤； 修复

随着交通及工农业的发展，高能量损伤发病率逐年增加，手部合并腕部、前臂皮肤广泛的撕脱毁损伤患者越来越多，这些患者人往往由于交通事故中碾轧致伤，有的患者人肢体甚至被反复碾轧，或者被高速运转的机器绞轧。这类患者不但有大面积皮肤撕脱毁损伤，而且伴有深部组织（骨骼、关节、血管、神经、肌肉及肌腱）的损伤、外露，甚至毁损。有的患者因火器伤或机器轧伤，手部洞穿，手掌、手背皮肤同时大面积缺损。这些患者病情复杂且具有个体特异性，往往因皮肤缺损面积较大或皮肤缺损位置特殊，单一皮瓣移植无法修复创面，这个问题一直是手外科及骨科皮肤修复的难点。国内、外学者有采用多个游离皮瓣组合移植的方法修复这些手部皮肤缺损[1-2]；也有报道联合采用胸部、腹部及股前外侧部的瓦合式皮瓣修复手部大面积皮肤、软组织缺损[3-6]。2006年1月-2013年6月，笔者应用带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植治疗手部及前臂复杂创面13例，术后予以肢体悬吊，正确的VSD负压吸引引流措施，取得了良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月-2013年6月本院患者13例，其中男8例，女5例；年龄19～57岁，平均33岁；病因：车祸伤9例，机器伤4例，其中手、腕及前臂部广泛皮肤套脱伤7例，手部洞穿伤4例，全手逆行撕脱伤2例。全部病例合并血管、神经、肌肉、肌腱损伤及粉碎骨折，合并创伤性休克5例，7例肢体远端完全无血运。骨折病例按开放性骨关节损伤的改良Gustilo-Anerson分类方法进行分级均为Ⅲ-C型骨折[7]。皮肤撕脱情况按杨润功等对严重皮肤撕脱伤的分型，所有病例均为IV型[8]。本组全部行急诊一期手术，带蒂阔筋膜张肌皮瓣最大面积

31 cm×15 cm，最小为10 cm×4.5 cm；髂腹股沟皮瓣最大面积19 cm×10 cm，最小为6 cm×4 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前急救及术前评估 患者急诊入院后，首先抢救生命，积极预防和治疗创伤性、失血性休克。受伤肢体无菌敷料加压包扎止血，使用气囊止血带控制出血，夹板简单外固定骨折，待生命体征平稳尽早手术。评估患者全身情况对手术的耐受力，准确判断撕脱挤压伤所累及组织的范围及损伤程度，预判保肢付出的代价及肢体最终可以获得的功能，做出是否保肢的决定再并制定手术方案。

1.2.2 清创 以3%过氧双化氢溶液、生理盐水反复冲洗创面，部分污染严重的病例使用脉冲式冲洗枪结合抗生素液冲洗创面，稀释的聚维酮碘液浸泡创面，按方向、解剖层次、组织类别进行清创，沿各种组织的损伤断面逐层采用地毯式方法彻底清除污染及失活组织，创面严格止血，再次冲洗及消毒液浸泡创面。

1.2.3 深部组织修复 （1）组织修复的顺序：远端完全无血运的病例，笔者均先暂时性直接端端吻合主干动静脉，既能减少肢体温缺血时间，又能对远端肢体各组织的血运及损伤程度、范围有准确的了解。（2）骨折固定：选择了固定简单快速、牢固可靠的方式。一般采用钢板螺丝钉及克氏针固定，部分病例采用前臂外固定固定。（3）修复损伤的肌腱、肌肉、神经、血管。部分病例进行了血管移植或转位。

1.2.4 修复皮肤 对撕脱皮肤有血管条件的部位，吻合皮支动静脉及皮内浅静脉，重建灌注及回流，必要时血管移植或转位。撕脱皮肤血管无吻合条件但创面基底有血供无肌腱、骨骼等深部组织外露的的部位，撕脱皮肤修成带蒂真皮下血管网薄皮瓣移植。无血供未失活撕脱皮肤反取皮回植于深部组织血供良好部位。对皮肤毁损重要深部组织裸露部位，设计带蒂阔筋膜张肌皮瓣及髂腹股沟皮瓣覆盖。

1.2.4.1 设计并切取髂腹股沟皮瓣 在同侧髂腹股沟区设计皮瓣，皮瓣轴线为髂腹股沟韧带中点下方3 cm股动脉搏动处与髂前上棘的连线[9]。梁英杰等[10]认为皮瓣不应有过大的张力，设计皮瓣面积一定要根据情况比创面大，推荐设计面积为创面待修复面积的115%左右，宁大勿小。笔者设计皮瓣长度和宽度分别大于创面长、宽约1 cm。另外，在皮瓣近端留置长5～8 cm、宽5 cm的皮蒂备用。由皮瓣远侧向内侧在深筋膜下锐性分离皮瓣，将旋髂浅动脉分支包在皮瓣内，标记皮瓣内的浅神经，供断蒂时与受区缝合，皮瓣近端缝合成管状，利于转移，远端修成带真皮下毛细血管网超薄皮瓣。

1.2.4.2 设计并切取带蒂阔筋膜张肌皮瓣 在同侧股外侧根据剩余皮肤缺损面积设计带蒂阔筋膜张肌皮瓣[11]。以髂前上棘为蒂设计皮瓣，李军[12]认为下肢皮瓣蒂宽度最好切取4～6 cm，既有利于皮瓣的移位，又可保证皮瓣的有效血供。旋股外侧动脉升支约位于髂前上棘下8～10 cm处，设计时该分支必须包含在皮瓣内，在阔筋膜张肌与股直肌外侧缘间隙内游离旋股外侧动脉升支血管蒂，注意保护旋股外侧动脉升支在阔筋膜前缘深面发出的上、下二支及上下支在肌后缘发出的肌皮支，在阔筋膜张肌及髂胫束深面游离皮瓣，游离旋股外侧皮神经，该神经支配阔筋膜张肌皮瓣远2/3感觉，在髂前上棘内2 cm，自腹股沟韧带下进入股部[13]。标记备断蒂时与受区缝合使用。皮瓣切取宽度少于8 cm时，供区可直接缝合，否则行游离植皮。endprint

1.2.4.3 闭合创面 根据患肢皮肤缺损情况将髂腹股沟皮瓣和带蒂阔筋膜张肌皮瓣分别移植至患肢皮缺损处，封闭创面。患肢尽量放置于使两个皮瓣都较松弛无张力的位置，将患肢近端与腹部缝合数针，外固定带固定肢体。患肢悬吊，减轻肢体肿胀，保证双皮瓣蒂部不扭曲受压。

1.2.5 后期治疗 术后予抗感染、抗凝及抗痉挛治疗，皮瓣保温。杨继斌[14]认为采用的持续封闭负压引流术治疗骨科创伤的患者，能彻底清除创面及腔隙的渗出液及坏死组织，长时间保持创面清洁，帮助消除水肿，更好地促进肉芽组织的形成。笔者对部分伤口渗出较多的病例，行VSD负压吸引引流。具体方法为在术后3～6 d，术后遗留的软组织创面和缝合的伤口均以VSD敷料覆盖，对伤口小部分开放引流的病例，把VSD敷料内的橡胶管部分取出植入伤口，置入深度视伤口情况定，一般在2～4 cm。根据创面大小和形态修剪VSD敷料泡沫材料以保证材料与创面充分接触，贴膜前清洗创面周围皮肤，确保薄膜与皮肤粘贴紧密，覆盖前保证吻合的血管被软组织包裹，避免直接接触血管和神经，VSD敷料覆盖时注意避免压迫阔筋膜张肌皮瓣及髂腹股沟皮瓣的血管蒂，以及阔筋膜张肌皮瓣的肌皮支，VSD装置可将炎性渗出液、分解的坏死组织和腐臭气体排出体外，而外界的空气细菌等则不能进入创面，保持持续负压吸引。秦立友等[15]报道负压吸引压力最好维持在125～450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），引流装置及VSD生物膜7～10 d后去除。术后半个月拆线，并进行皮瓣夹蒂训练，术后3周根据皮瓣夹蒂训练情况酌情断蒂，断蒂时将皮瓣内的腹壁浅神经、股前外侧皮神经分别于受区皮神经吻合。断蒂术后1～2个月分期皮瓣修整。部分病例后期行肌腱松解及转位手术。制定完善的后期康复治疗计划，因患者伤情重，病程长，笔者还按照杨波等[16]报道的针对腹部皮瓣移植患者的心理护理方法对患者进行了系统的心理治疗。

1.3 评价方法 所有患者肢体按中华医学会手外科学会上肢功能评定方法[17]，从上肢关节活动度（TAM）、肌力、感觉、外形、遗留情况、工作情况等方面评分，优：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：总分39分以下。

2 结果

13例患者肢体均成活，创面闭合良好，皮片及皮瓣成活良好，受区、供区伤口均I期愈合。术后随访2～6个月，皮瓣柔软，质地良好，皮瓣外形无臃肿，无坏死及破溃。术后3～6个月皮瓣恢复痛觉、温度觉，出现轻触觉。术后6个月两点分辨觉为（9.10±1.80）mm。本组13例患者中优7例，良4例，差2例，总优良率为84.6%。

3 讨论

手部合并腕部、前臂皮肤广泛的撕脱毁损伤，手部洞穿伤，全手皮肤撕脱伤等等这些复杂的皮肤缺损病例，常皮肤缺损巨大，往往伴有深部组织（骨骼、关节、血管、神经、肌肉及肌腱）的损伤、外露，甚至毁损。致伤原因复杂，皮肤早期皮肤等组织坏死界限不清，皮肤覆盖困难。笔者针对该类患者撕脱皮肤及毁损深部组织不同损伤程度的不同部位，准确判断撕脱挤压伤所累及组织的范围及损伤程度，皮瓣移植的同时制定个体化的多个方法联合治疗方案，对撕脱皮肤有血管条件的部位，吻合皮支动静脉及皮内浅静脉，重建灌注及回流。必要时血管移植或转位，对撕脱皮肤血管无吻合条件但有血供的部位，撕脱皮肤修成带蒂真皮下血管网薄皮瓣移植，对无血供未失活撕脱皮肤反取皮回植于深部组织血供良好部位，皮肤毁损重要深部组织裸露部位皮瓣及肌瓣移植。这些方法一定程度的减少了这些巨大皮肤缺损病例需移植的皮瓣面积，降低了手术设计及操作的难度。

手部合并腕部、前臂皮肤广泛的撕脱毁损伤，手部洞穿伤这些严重损伤组织挫伤污染广泛而严重，良好的皮肤覆盖既是对血管安全的保证，也是预防感染、肌腱粘连等并发症的关键，还可以为后期手术创造良好的皮肤条件。对这些病例创面的修复，皮瓣移植是首选，既能保留适宜的肢体长度，又能获得必要的肢体功能，但皮瓣的选择和设计是个难点。吻合血管的游离组织移植手术，对患者的全身情况及术者的组织移植游离、血管吻合技术都有很高的要求。而这些复杂的皮肤缺损病例清创后出现的皮肤缺损往往因皮肤缺损面积较大或皮肤缺损位置特殊，单一皮瓣移植无法修复创面，几个吻合血管的游离组织移植联合移植，对患者的全身情况及术者的要求更高，且受区需牺牲知名血管为皮瓣供血，手术风险也很大，这一方法难以推广。本研究采用局部简单的2块带蒂腹部皮瓣瓦合移植，结果13例患者中效果优7例，良4例，差2例，总优良率为84.6%。该手术具有操作简单的优点，但各种组合均位于腹部同一供区内，临床实践中切取皮瓣的面积受到限制，并且在腹部植皮时，不如在肢体部位植皮方便。分别切取髂腹股沟部和股部两个不同供区的2块皮瓣进行联合移植。2块皮瓣均为轴型皮瓣，有独立的知名血管供血，设计切取相对独立，切取最大面积时不会相互牵制，可完全覆盖所需创面。切取的股部肌皮瓣血运稳定可靠，供血丰富，抗感染能力强。阔筋膜张肌的作用为紧张髂胫束，协助内旋和外展大腿，切除后对大腿的运动影响不大。尽管阔筋膜张的营养动脉有多处，但主要的营养动脉来源单一，来自于旋股外侧动脉升支，行程稳定。阔筋膜张肌皮瓣肌皮支在肌肉内行程短，变异少，易于切取。而股前外侧肌皮瓣肌皮支变异复杂，某些类型在肌肉内行程长，不易切取。阔筋膜张肌皮瓣肌血管蒂较长，旋股外侧动脉升支较降支位置高，旋转灵活且角度小，不易受压。且上下支在肌后缘均有肌皮支至相应的皮肤，因此可根据病情要求切取足够大的面积。因此本组研究对复杂的手和前臂损伤患者治疗时采用阔筋膜张肌皮瓣移植使得患者体位较股前外侧肌皮瓣移植更为舒适，手术切取移植也更方便。

总之，带蒂阔筋膜张肌皮瓣与髂腹股沟皮瓣联合移植的术式方法简单，安全实用，技术要求相对较低，便于掌握推广应用，是治疗手部及前臂复杂创面较好的方法之一。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文编辑：蔡元元）endprint

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