咳嗽在中西医治疗中存在的问题及其中西药合理应用*

刘恩钊

咳嗽是一种常见的呼吸系统疾病的临床症状，由延髓咳嗽中枢受刺激引起，属于人体自身保护性反射反应，是人体的防卫功能。人可以通过咳嗽将呼吸道内的异物和分泌物排出体外，起到清除异物、清洁呼吸道的作用。对于不伴有发热的轻度咳嗽患者常倾向于自行服药。然而无指导的、或缺乏正确指导的用药很容易出现咳嗽反复不愈或演变为其他疾病。一些较严重疾病引起的咳嗽也易被忽视。因此，咳嗽的合理治疗和用药就显得尤为重要。

1 咳嗽的西医认识及治疗中存在的问题

1.1 咳嗽的西医认识 许多疾病都可引起咳嗽，如感冒、鼻窦炎、肺炎等，当患有上述疾病时，呼吸道由于感染而产生大量的分泌物，分泌物刺激呼吸道黏膜产生咳嗽反射；或是因为吸入刺激性气体、烟雾、灰尘等也可引起咳嗽；有些神经中枢障碍同样会导致咳嗽的发生。

现代医学认为，咳嗽无痰或痰量极少称为干性咳嗽，咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽。传统医学认为，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。根据病因、病位、病理特性的不同，咳嗽的表现也不同。

1.2 咳嗽的西医治疗中存在的问题 导致咳嗽的因素有很多，较轻疾病如感冒；严重疾病如肺癌；他如咳嗽变异性哮喘、上气道疾病（鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等）、支气管结核、支气管扩张、气管-支气管炎、肺炎等呼吸系统疾患。咳嗽并不仅仅是呼吸系统疾病的常见症状，必须全面地了解咳嗽的原因，科学地进行病因诊断[1]。胃食管反流性胃炎和血管紧张素转换酶抑制剂也经常引起咳嗽[2]。此外还有心理因素引起的咳嗽。因此，咳嗽在临床治疗起来存在很多问题。有资料表明，慢性咳嗽的误诊率高达64%，90%的患者被反复使用各种抗生素，或者反复进行各项无效的检查[3]。

1.2.1 滥用抗生素 除了肺炎、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病急性加重等少数疾病导致的咳嗽之外，一般的感冒咳嗽并非细菌感染所致，也不需要抗生素治疗。然而中国仍是发展中国家，很多基层医院设备和技术条件不足，亦有些患者因经济有关。卢东洪等[4]报道了3例喉真菌感染患者，发病时都有疲劳、过度用嗓、饮水不足，其机体抵抗力下降和声带损伤为真菌侵袭创造了条件，滥用抗生素诱发和加重了真菌感染。经条件有限或其他原因不能进行相关检查，对这些患者一般先进行经验性治疗[5]。而经验治疗时，由于各种原因，很多基层医生时有滥用抗生素的现象。不做细致的鉴别诊断，遇到咳嗽即采用抗生素加镇咳药的做法是非常不可取的，不仅增加公共卫生负担，而且可能加剧细菌耐药的问题[6]。耳鼻咽喉科真菌感染多发生在外耳道、鼻窦，与气候、局部潮湿、身体状况等验治疗一定要以病因诊断为导向，在了解当地的慢性咳嗽病因分布上进行[7]。

1.2.2 忽视非呼吸系统疾病和药物不良反应导致的咳嗽的治疗

1.2.2.1 胃食管反流性咳嗽 咳嗽是由胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激呼吸道迷走神经，引起咳嗽。胃食管反流病在欧美等国是引起慢性咳嗽的主要病因之一。以往我国和日本的发生率较低，但近年随着饮食等生活方式的欧美化，其发生率也日益增多[8]。对于此种咳嗽，对症治疗一般效果不好。崔瑞先[9]报道了3例患者，均以咳嗽为主诉就医。胸部X光片检查均显示无明显病变，分别诊断为咳嗽变异性哮喘l例和慢性咽炎2例，给予抗炎、止咳平喘及雾化吸入治疗效果不佳，遂转诊至上级医院复查，确诊为胃食管反流病。经抗反流治疗2周后咳嗽症状明显减轻。黄美君等[10]收集了本院2001年11月-2006年11月门诊及住院患者中因咽部不适、咽痛、咳嗽、气急、哮喘、胸痛为主要表现而长期被误诊为呼吸及心血管疾病，最后经内镜证实的反流性食管炎（RE）患者共67例。徐由锁等[11]报道，1996年8月-2000年6月间，该院收治以气道症状的反流性食炎36例，行胃镜检查，其中中下段食管炎19例，食管下段斑片状糜烂9例，胆汁反流性胃炎11例，十二指肠球溃疡4例，胆汁反流性胃炎合并食管炎5例，十二指肠球溃疡合并食管炎2例，十二指肠球溃疡合并疣状胃炎1例。以上病例均用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂抗酸及防食管反流药物治疗，经治疗1~2周后症状好转乃至消失。因此，要了解此种病并对因治疗，积极治疗食管返流，则可消除咳嗽。

1.2.2.2 药物不良反应引起的咳嗽 目前已经发现130种以上药物可以引起肺部损伤，如药物性肺炎、药物性哮喘、药物性肺水肿、药物性肺问质病变、药物性呼吸衰竭等，大部分的药物性肺损伤都会伴有咳嗽的发生[12]。如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗心律失常药、某些抗生素等。我国高血压患者众多，由于服用血管紧张素转换酶抑制剂所引起的咳嗽临床也很常见。因ACEI引起的咳嗽症状没有特征性，与支气管炎、咳嗽型哮喘、慢性支气管炎或心力衰竭引起的咳嗽症状无明显差别，故很容易误诊或延误诊断[13]。法国药物监督委员会根据1985年以来31个当地中心涉及大于70 000例不良反应报告发现6%有关ACEI，在ACEI中75%涉及到咳嗽，总的咳嗽发生率为12%[14]。杨柳青等[15]对血管紧张素转换酶抑制剂与咳嗽关系进行了临床研究，研究资料显示，ACEI培哚普利和苯那普利所致的咳嗽发生率为14.8%，比对照组的咳嗽发生率明显升高。有但目前临床医师和药师对于血管紧张素转换酶抑制剂所引起的咳嗽的知晓率还不高。抗心律失常药胺碘酮有潜在的肺毒性，唐贞荣等[16]报道1例病毒性心肌炎女性患者，予以盐酸胺碘酮静脉滴注后出现咳嗽。停止静脉滴注后咳嗽自行消失。焦洋等[17]报道了头孢替唑钠会出现咳嗽的不良反应，占整个头孢替唑钠不良反应的到5.31%。因此，临床医师和药师要积极学习相关知识，对于此类患者要注意询问病史和用药史，及时停药以消除咳嗽。

1.2.3 忽视危险疾病信号 在基层医疗机构和药店，很容易忽视由严重疾病导致的咳嗽。以至于使患者延误治疗。如支气管肺癌引起的咳嗽。因此，对于此类患者，要关注一些危险信号，以避免漏诊、误诊。在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。金一淑等[18]报道了20例心源性咳嗽误诊为慢性支气管炎临床病例，入院后均予抗感染、止咳、化痰及支持疗法，无效时更换抗生素，效果仍不佳，后诊为慢性心功能不全所致，改为强心、利尿、扩血管等治疗后，病情明显缓解。

2 咳嗽的中医认识及治疗中存在的问题

2.1 咳嗽的中医认识 本病中医也称之为“咳嗽”，是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃而成。临床以咳嗽、咳痰为主要表现。

2.2 咳嗽的中医治疗中存在的问题

2.2.1 不恰当的应用糖浆剂、煎膏剂 治疗咳嗽的中药糖浆剂、煎膏剂不在少数。许多品种也是患者比较熟悉的产品。因而很多基层卫生人员和患者容易见咳就推荐和使用中药止咳糖浆剂、煎膏剂。糖浆剂、煎膏剂在制备过程中均需加入蜂蜜、糖等，对于阴虚咳嗽、肺燥咳嗽有很好的治疗效果。如治疗风燥咳嗽的川贝清肺糖浆、蜜炼川贝枇杷膏以及治疗阴虚咳嗽的养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏等，临床疗效可靠。但中药止咳糖浆剂和煎膏剂却不甚适合感受风寒、风热的咳嗽患者和内有痰湿或痰热的咳嗽患者。如由于外感风寒导致的咳嗽表现为怕冷、打喷嚏、流清涕、有白痰等，如果这时患者服用中药止咳糖浆剂、煎膏剂的话，病情就不会好转甚至加重。这是因为糖浆剂、煎膏剂中含有的蜂蜜或蔗糖，具有一定的敛邪作用，如果用于治疗风寒咳嗽，就会出现风寒难以宣散的后果，导致邪气内闭而致久咳不愈。这时如果选用治疗外感风寒的感冒清热颗粒，虽然不是专门用于止咳的，但可以散风寒，风寒消散则肺恢复正常生理功能，咳嗽自然就会痊愈。临床上所见由于外感治疗不当所致的久咳的患者很多都属于这种情况，这时通过中医的望闻问切，找到体内的或风邪、或寒邪、或热邪，采取宣肺祛风、宣肺散寒、宣肺清热的方法治疗，就会取得很好的效果。

2.2.2 外感咳嗽忽视宣肺，过用寒凉 外感咳嗽的治疗，宣肺驱邪外出为第一要务。因为患者往往始于外感或复感之后，风、热、寒等邪气或先从口鼻而入、或先起自太阳，进而影响到肺的正常生理功能，使肺失宣降，导致咳嗽的发生。临床往往一见咳嗽，大多认为属支气管炎，而不少中医亦相应认为支气管炎属肺热。治疗上或滥用抗生素，或一味用药性寒凉的清肺止咳化痰之品，使邪气不能透达外出，肺气失于宣发，肺之开阖宣肃功能失调，而致久咳不愈。治疗误区多为清降有余，而宣发不足。《景岳全书》有云：“外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也[19]。”因此，善于抓病因治疗咳嗽十分重要。不能见“炎”就清热解毒。真正做到辨证用药才有佳效。2.2.3 忽视咳嗽的复发因素 咳嗽的反复发作多有正虚的因素。因此，对于容易反复发作的咳嗽患者，在治疗是除了要注重近期疗效之外，远期疗效亦十分重要。而临床往往忽视患者正虚的体质，只顾近期疗效而忽视远期疗效。《黄帝内经素问》云“正气存内、邪不可干[20]。”若要有效的预防咳嗽反复发作，必须重视正气的巩固，否则不可避免地会反复发作。不但要在咳嗽缓解期培养正气，而且在虚证与咳嗽同时存在的时候，也要注意应用补法。因虚导致的久咳不愈，证候多为肾虚咳嗽和脾虚咳嗽。肾虚咳嗽多见中老年人，以老慢支居多。缓解期根据肾阴阳亏损的不同以左归丸、右归丸、六味地黄丸、金匮肾气丸收功。脾虚咳嗽多见咳嗽痰多色白、大便溏泻、食少纳差、舌胖大、或见齿痕舌，苔薄或白或腻，缓解期主要用香砂六君丸等健脾益气药收功。

3 中医药的合理应用

从西医学来讲，导致咳嗽的因素比较复杂，因此，在医疗机构或药店中，对于有咳嗽症状的患者要详细询问病史，避免滥用抗生素、忽视非呼吸系统疾病和药物不良反应导致的咳嗽以及忽视危险疾病信号。正确评估病情并合理选择治疗方案。避免由于不恰当治疗导致的病情加重或反复不愈。

虽然自古中医对于咳嗽有着比较完善的认识和治疗方案，但是由于目前普遍存在西医医生不辨证使用中药，中医医生由于种种原因辨证不清或不辨证盲目乱用中药，导致咳嗽的中药治疗也出现了如前文所述的一些问题。因此，在临床诊疗当中，要严格进行辨证论治，遣药治疗，避免由于忽视四诊而造成辨证失误。而对于大量的咳嗽类非处方中成药，则要求药师推荐和患者选择时，掌握简单的用药指征，特别是药物的禁忌证，分清寒热、虚实，外感、内伤，以正确用药。

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