双板坚固内固定在髁突骨折手术中的应用及效果评价

薛浩伟　后军　杨文宇　等

[摘要] 目的 探讨双板坚固内固定在下颌骨髁突骨折手术中的应用及效果评价。方法 对28例下颌骨髁突骨折患者行2块钛板坚固内固定术，术后随访拍摄全景片或三维CT，对患者的咬合关系、张口度、张口型、钛板及骨折情况等进行评价。结果 28例患者术后骨折固位良好；咬合关系、张口度、张口型恢复正常；无1例出现钛板变形或断裂、骨折移位；2例出现面神经轻度瘫痪，予以神经营养药物治疗后，3月内恢复正常；2例术后1月出现颞颌关节弹响，取出钛板后好转。结论 双板坚固内固定治疗下颌骨髁突骨折是一种较为理想的方法。

[关键词] 髁突骨折； 坚固内固定； 双钛板

[中图分类号] R 782.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.010

随着经济的发展及人類社会交往的日益频繁，外伤、车祸导致的下颌骨髁突骨折患者呈现逐年上升的趋势，颌骨骨折已成为口腔颌面外科工作的一个重点。由于内固定材料、手术器械的不断开发和手术技术的不断提高，髁突骨折坚固内固定理论已逐渐被广泛接受。本研究对28例髁突骨折患者采用双板坚固内固定方法进行治疗，现对此进行总结，并评价其手术效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

以2005年1月—2014年2月在安徽医科大学第一附属医院口腔颌面外科采用2块小型钛板行髁突坚固内固定的28例下颌骨髁突骨折患者为研究对象。28例患者中，男21例，女7例；年龄21～48岁，平均年龄36岁。双侧髁突骨折6例，伴发颌骨其他部位骨折16例。

1.2 临床分类

按髁突骨折部位进行分类：髁头骨折4例5侧，髁颈骨折16例20侧，髁突下骨折8例9侧。按骨折平面进行分类：中位骨折20例25侧，低位骨折8例9侧。28例均为线性横断骨折。

1.3 手术方法

1.3.1 切口设计 采用耳屏前切口、颌后切口或同时行耳屏颌后双切口。耳屏前切口位于患者耳屏前0.5 cm皮肤皱褶处，始自耳轮脚，向下至耳垂平面4～5 cm，术中可根据骨折线的高低上下移动，适用于髁头、髁颈骨折；颌后切口位于患者下颌角下缘1.5 cm，弧形向后4～5 cm，适用髁突下骨折；对于介于髁颈与髁突下的移位较明显的骨折，还需同时行耳屏颌后双切口，以便更好的暴露手术视野，准确复位后行双板内固定。

1.3.2 骨折复位及固定方式 暴露颞颌关节下腔，剥离髁突残端外侧骨膜，向下牵拉下颌支，增加其间隙，在内方找到移位的髁突并复位，尽可能地保留翼外肌附丽，恢复咬合关系，钛板尽可能分别在髁突前外侧和后外侧行坚固内固定。

3 讨论

髁突是下颌骨最薄弱的部位，无论直接暴力还是间接暴力，均易引起骨折。随着颌骨骨折愈合生物力学认识的深入、新的手术器械和内固定材料的开发、手术技术的不断提高，坚固内固定治疗髁突骨折逐渐成为主流的方法。目前多数学者认可的开放手术适应证是：1）髁突明显移位，骨折成角大于30°；2）骨折错位愈合伴严重功能障碍；3）髁突骨折经保守治疗未能缓解症状；4）无其他方法足以稳定下颌后部并保持其垂直高度；5）髁突骨折伴异物存留。髁突是下颌骨构成颞颌关节的重要组成部分，在关节腔内兼有转动和滑动运动，使得下颌骨灵活的进行开闭、前伸和侧方运动，也是下颌骨应力最集中的位置[1]。由于手术视野的狭小及髁突大小的限制，髁突骨折通常使用1块钛板固定，固位力量相对不足，常常出现骨断端移位和扭转、错位愈合，钛钉在有效固位时间内松动脱落、钛板弯曲、断裂等并发症，引起患者对手术效果的不满意，甚至出现医疗纠纷。Choi等[2]报道，用动力加压板治疗髁突骨折时常由于需剥离肌肉附着范围过大易致术后张口受限。采用2块钛板坚固内固定髁突时，通常将钛板放置在髁突前缘压力侧和后缘张力侧，有效避免髁突发生前弯和后弯移位，防止频繁的功能负荷导致应力疲劳，避免钛板弯曲、断裂及钛钉松动脱落，减少术后骨折错位、倾斜、扭转的发生。本文28例患者术后无1例发生上述并发症。

由于腮腺、面神经的阻挡，髁突骨折的手术暴露一直是较为棘手的问题。随着手术器械的开发、手术技术的提高，以往的耳屏角行或拐杖切口逐渐被取代[3]，改良后的耳屏前直切口在外耳道软骨和腮腺包膜之间向下分离，于颧弓根部将腮腺连同面神经、血管整体向前翻瓣，有效保护面神经。耳屏前切口也可以根据术中情况灵活向上下延伸，这样使损伤最小化，既达到微创切口的效果，又符合美学要求，患者也易于接受，对年轻女性患者尤为适宜。高位髁突骨折由于骨折平面高，多为囊内矢状骨折，受条件限制采用钛板坚固内固定不现实，在临床工作中常采用长螺钉固定，由于髁突颈前后径为（11.02±2.87）mm，内外径为（9.15±2.39）mm[4]，因此螺钉选用9～12 mm的长度，一般1～2枚长螺钉固定即可达到良好复位效果。对于中位和低位髁突骨折，应根据髁突生物力学分布原理将钛板放置在髁突的前外侧和后外侧，受视野限制放置2块钛板难度较大，这就要求术者对关节解剖层次熟悉，并且具有熟练的手术技巧，同时合理的选择钛板，慎重钻孔，防止钻孔不当后再无有效位置予以钻孔固定。

在常规的髁突骨折手术中，用1块钛板固定后看似已经很牢固，但功能性的咬合力量往往大于钛板的固位力，而且术中的精确解剖复位不一定能保证髁突在关节窝的生理位置，所以术后钛板断裂、钛钉松脱时有发生。张志光等[5]报道对髁突颈部骨折行双板固定的术后并发症明显低于单板固定。Choi等[6]通过生物学比较研究发现，在髁突骨折手术中2块小型板固定的稳定性最好。双板内固定时，后外侧的钛板可以获得坚固稳定性并恢复下颌支的高度，但不足以抵抗咀嚼过程中发生在髁突区域生物力学导致髁突移位的拉伸应变力；前外侧的钛板固定恰恰能抵消这种力的对抗[7]，应用2块钛板进行多点多平面坚固内固定髁突，可以更好地对抗多方向的力，使骨折固位更加稳固。杨壮群等[8]研究表明，髁突骨折后早期行使咀嚼功能虽对健侧无明显影响，但对患侧髁突的生物力学环境有明显的改变。过早的运动可能会造成骨折的畸形愈合和髁突位置偏离正常，因此在骨折固定短期内的制动是十分必要的。

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（本文编辑 李彩）