锥形束CT对上牙槽后动脉骨孔的测量分析研究

段志坚　叶平　吴润发　等

[摘要] 目的 通过锥形束CT（CBCT）影像评估上牙槽后动脉骨孔位置、大小及与剩余牙槽骨的关系。方法 选择2011年4月—2012年9月前来南昌大学附属口腔医院种植科要求行上颌窦底提升手术和（或）上颌磨牙区种植手术，并且拍摄CBCT的患者116名，测量记录其上牙槽后动脉骨孔下缘至剩余牙槽嵴顶间距、上牙槽后动脉骨孔直径、剩余牙槽嵴高度，对各测量值进行统计分析。结果 入选116名患者中上牙槽后动脉骨孔的发现率为75.14%（133/177）；骨孔的平均直径为（0.96±0.29） mm；剩余牙槽嵴高度平均值为（7.14±3.64） mm；上牙槽后动脉骨孔下缘距剩余牙槽嵴顶间距均值为（17.92±5.68） mm。经采用独立样本t检验发现性别对骨孔直径影响差异有统计学意义（F=

0.187，P<0.05）；右侧和左侧骨孔间差异无统计学意义（F=0.295，P>0.05）。上牙槽后动脉骨孔下缘距牙槽嵴顶间距与剩余牙槽嵴高度显著正相关。结论 CBCT在发现上牙槽后动脉骨孔具有较明显的优势。

[关键词] 锥形束CT； 上牙槽后动脉； 上颌窦

[中图分类号] R 445 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.012

上颌后牙区邻近的重要解剖结构为上颌窦，在上颌后牙区种植的病例中常常存在骨量不足，为了确保种植的成功，许多学者提出了很多的解决方法。本研究利用锥形束CT（cone-beam computed tomogra-phy，CBCT）准确观测上牙槽后动脉（posterior su-perior alveolar artery，PSAA）骨孔位置、直径及其下缘至上颌后牙区剩余牙槽骨嵴顶间距、剩余牙槽嵴高度的相关信息，分析其内在联系，为临床手术规避损伤血管出血提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2011年4月—2012年9月前来南昌大学附属口腔医院种植科要求行上颌窦底提升术和（或）上颌后牙区种植手术，并在口腔放射科拍摄CBCT的上颌后牙缺失患者。病例临床资料收集：患者年龄、性别、缺牙原因（因龋齿所致残根及牙周炎导致不能保存患牙）、全身健康情况。截止至2012年9月，共收集病例116例，其中男性72例，女性44例；年龄21～79岁，平均年龄54.2岁。纳入标准：1）上颌窦区未接受过上颌窦手术及该区无外伤和（或）肿瘤史；2）CBCT扫描影像清晰。排除标准：1）上颌窦占位性病变；2）X线伪影明显者；3）上颌窦各壁显示不清晰者；4）女性孕期患者。

1.2 方法

对116例研究对象CBCT影像使用eXamVision（卡瓦盛邦公司，德国）软件自带的数字测量工具进行观察测量，测量项目包括上牙槽后动脉骨孔位置、大小，以及与剩余牙槽骨的关系。所有项目均由两名实验者采用单盲法完成，每名实验者对同一测量项目进行3次测量，6个测量数据去除最高值与最低值后取其平均值。

在第二前磨牙至第二磨牙间，根据在不同平面断层扫描所见上牙槽后动脉骨孔直径大小分为3类：1）骨孔直径<1 mm；2）骨孔直径1～2 mm；3）骨孔直径>2 mm。根据上牙槽后动脉与上颌窦外侧骨板和上颌窦黏膜的位置关系分为3类：1）骨板内；

2）黏膜下；3）骨板外。 1.3 统计分析

采用SPSS 17.0对各测量值进行统计分析，对性别及左右侧对骨孔直径差异性的影响采用独立样本t检验，对剩余牙槽嵴的骨高度与骨孔下缘至剩余牙槽嵴顶间距的相关性进行皮尔森检验。

2 结果

116名患者中，其中符合纳入标准的右侧上颌窦为97例，左侧上颌窦80例，共177例上颌窦，其中61名患者为双侧上颌窦符合纳入标准。

76例右侧上颌窦和57例左侧上颌窦观察到上牙槽后动脉骨孔；39例女性患者显示骨孔影像，94例男性患者显示骨孔影像。上牙槽后动脉骨孔的发现率为75.14%（133/177），其中全部为位于骨壁及黏膜下，未见骨壁外骨孔。骨壁内骨孔占46.89%（83/

177）。骨孔的平均直径为（0.96±0.29） mm，54.24%（96/177）的骨孔直径<1 mm，未见>2 mm直径骨孔。男性和女性患者骨孔均值分别为（1.00±0.30）、（0.86±0.26） mm，男性患者骨孔直径较女性患者略大，经独立样本t检验，二者间差异有统计学意义（F=0.187，P<0.05）。右侧和左侧骨孔均值分别为（0.97±0.29）、（0.94±0.31） mm，二者间差异无统计学意义（F=0.295，P>0.05）。

剩余牙槽嵴高度平均值为（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上颌窦底提升的上颌窦占81.92%（145/177）；剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上颌窦外侧开窗提升术的上颌窦占32.20%（57/

177）。上牙槽后动脉骨孔下缘距剩余牙槽嵴顶间距均值为（17.92±5.68） mm，最小值为3.38 mm，最大值为32.94 mm。经Pearson相关性检验發现上牙槽后动脉骨孔下缘距牙槽嵴顶间距与剩余牙槽嵴高度显著正相关。

3 讨论

尽管上颌窦提升手术的并发症发生率较低[1]，但在上颌窦提升术中血管损伤导致出血时有发生[2]。术中出血的发生更多的是与上颌窦的解剖结构及血管变异有关。术中血管的损伤出血量大，止血操作较困难，易造成严重后果。研究[3-4]发现上牙槽后动脉骨内吻合支在上颌窦外侧开窗手术中，因为靠近牙槽嵴与上颌窦及其黏骨膜而易于被切断引起出血。

笔者研究发现上牙槽后动脉骨孔的发现率是75.14%，较以往一些学者[3， 5-8]研究所报道的骨孔发现率稍高。笔者认为本研究相较以前的研究报道有较高的发现率的原因如下。1）纳入的放射影像都是经牙颌面专用的高分辨率的CBCT（KaVo 3D eXam）影像，具有亚毫米高分辨率（0.125 mm）。然而在其他一些研究中的阅片还是在传统曲面断层胶片上进行。2）CT影像获得的手段也对实验结果产生了一定的影响。有些实验研究使用传统的螺旋CT，扫描层厚体素容积大多选择在0.5～1.0 mm，而CBCT的层厚体素能达到0.08～0.4 mm[9]。本研究结果低于其他文献[10]报道的82%，主要由观察上牙槽后动脉骨孔位置的选择范围所造成，其观察范围从第一前磨牙至第三磨牙，个别患者甚至到了上颌结节区。而本研究还是依据上颌窦底提升术的常规术区，选择在第二前磨牙至第二磨牙区间进行观察测量。

上牙槽后动脉骨孔平均直径为（0.96±0.29） mm，54.24%的骨孔直径<1 mm，未见>2 mm直径的骨孔。Kang等[6]报道上牙槽后动脉骨孔直径为1.18 mm。Apo-stolakis等[10]文献报道上牙槽后动脉骨孔平均直径为1.1 mm，与所见的骨孔平均直径比较接近，虽然在本研究中并未见直径>2 mm的骨孔，但现有的文献中对上牙槽后动脉骨孔大直径的报道发现率大约在4%～7%[6]，由此可见在上颌窦外侧骨板内大直径的上牙槽后动脉骨孔是很罕见的。

本研究发现男性患者较女性患者骨孔直径略大，与Kim等[7]认为女性患者的骨孔直径较男性患者要小相符。左右侧解剖位置对骨孔直径的影响无统计学差异，与其他学者[5-6，8，10]的研究结果相一致。

剩余牙槽嵴高度均值为（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上颌窦底提升的上颌窦占81.92%（145/177），剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上颌窦外侧开窗提升术的上颌窦占32.20%（57/177）。经Pearson相关性检验发现上牙槽后动脉骨孔下缘距牙槽嵴顶间距与剩余牙槽嵴高度显著相关，与Mar-dinger等[5]研究相符。

上牙槽后动脉骨孔下缘距剩余牙槽嵴顶间距均值为（17.92±5.68） mm，最小值为3.38 mm，最大值为32.94 mm。与Solar等[11]的解剖研究比较接近（18.9～19.6 mm）。Kim等[7]和Mardinger等[5]认为上牙槽后动脉骨孔下缘距牙槽嵴顶的距离与缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相关，并依据LEKHOLM&ZARB分类，分别测量了ABC类患者组及DE类患者组的上牙槽后动脉距牙槽嵴顶的平均距离，其所报道的上牙槽后动脉骨孔下缘至牙槽骨嵴平均距离与本研究结果比较相似。在一些文献中，也有学者[10]把该测量值换成骨孔下缘距上颌窦底的间距。但考虑到在行上颌窦底外提升术时，常规的参考位点是可视下的解剖标志点，上颌窦底虽然作为一个相对稳定的解剖标志点，但不能为临床医生所直视；而剩余牙槽嵴顶作为一个可直视下的骨性解剖标志更易于为临床术者操作。所以从临床实用角度出发，本测量研究还是选用了上牙槽后动脉骨孔下缘至剩余牙槽嵴顶的垂直间距作为测量参数。

虽然本研究与以前的文献报道中关于上牙槽后动脉骨孔的平均位置为18 mm，与实际的解剖学研究结果也非常接近。但在个体中上牙槽后动脉位置变异很大。本研究中骨孔距牙槽嵴頂位置最小值为3.38 mm，最大值为32.94 mm。因此上牙槽后动脉骨孔下缘距剩余牙槽嵴顶间距的均值在实际临床中的应用意义并不明显。建议在每个患者行上颌窦底外提升术前行CBCT检查，准确的定位，测量上牙槽后动脉骨孔的位置、直径大小及与上颌窦底提升术相关的解剖结构和（或）病理改变，以规避术中损伤血管出血和其他一些手术并发症的发生。

[参考文献]

[1] Anavi Y， Allon DM， Avishai G， et al. Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of pa-tients[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod， 2008， 106（1）：34-38.

[2] Hur MS， Kim JK， Hu KS， et al. Clinical implications of the topography and distribution of the posterior superior alveolar artery[J]. J Craniofac Surg， 2009， 20（2）：551-554.

[3] Rosano G， Taschieri S， Gaudy JF， et al. Maxillary sinus vas-cular anatomy and its relation to sinus lift surgery[J]. Clin Oral Implants Res， 2011， 22（7）：711-715.

[4] Ella B， Sédarat C， Noble Rda C， et al. Vascular connections of the lateral wall of the sinus： surgical effect in sinus aug-mentation[J]. Int J Oral Maxillofac Implants， 2008， 23（6）：

1047-1052.

[5] Mardinger O， Abba M， Hirshber A， et al. Prevalence， diame-ter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure： a radiogra-phic study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2007， 36（8）：735-

738.

[6] Kang SJ， Shin SI， Herr Y， et al. Anatomical structures in the maxillary sinus related to lateral sinus elevation： a cone beam computed tomographic analysis[J]. Clin Oral Implants Res， 2013， 24（Suppl A100）：75-81.