美国循证急诊医学教育多器官功能衰竭

2014-10-21肖锋

中华急诊医学杂志 2014年8期

肖锋

（严重）过敏性反应

〖JZ〗Mike Winters Ellen Lemkin

Ⅰ.诊断包括3个标准，至少要符合其中之一：

a. 突然发病（几分钟至几小时），涉及皮肤，黏膜，上下呼吸道，或心血管系统；b. 在接触已知或可疑过敏原后突然出现2个或2个以上的如下症状；① 皮肤或黏膜；②呼吸症状；③心血管症状；④胃肠道症状；c.低血压（收缩压低于90或比基础血压降低30%）

Ⅱ. 治疗

a.肾上腺素是关键！脏骤停可在毒蛇咬伤5分钟，药物接触15 min，食物接触30 min内出现，立即以0.1 mg/kg的量立即肌注（1：1，000），可用到0.3 mg/kg。如无效可重复一次。如用两次肌注都无反应，可用低剂量（1～10 μg/min）持续注射（1∶10，000）。b. 静脉输液：1/3患者的有效循环容积会在10～15 min内渗到血管外！！！因此在前5～10 min内要给10 mL/kg的液体。c.H1拮抗剂（扑尔敏，西替利嗪）：没有高质量的研究证实它们在严重过敏反应的效用；要1～2 h后才起效；可减轻痒，寻麻疹，和鼻部症状；新旧药物药效相当。d.H2拮抗剂（雷尼替丁）；没有高质量的研究证实它们在严重过敏反应的效用；加速寻麻疹和心动过速的缓解；雷尼替丁50 mg静脉注射或1 mg/kg在15 min内滴注。e.糖皮质激素（甲基强的松龙，强的松）：没有高质量的研究证实它们在严重过敏反应的效用；要几个小时后才起效；理论上来说，可能会防止症状的二次反复。f. 高血糖素：β受体阻滞剂的过敏患者，可考虑用高血糖素（5～10 mg），因肾上腺素可能无效。g.出院的患者一定要带肾上腺素自注笔（或处方）。

Ⅲ. 出院处理

a.25%患者会出现二次反复，甚至在3 d以后发生！b.要因人而异，没有证据支持只观察6～8 h就可以了。

Ⅳ. 要点

a.严重过敏反应是一个相当广的诊断。b.不要畏惧肾上腺素！它是一个唯一能够在严重过敏反应时拯救生命的药物。c.保证在你们科里要建立一个治疗严重过敏反应的方案。

二氧化碳监测（及其在鉴定骤停原因的应用）

〖JZ〗John Greenwood

Ⅰ. 二氧化碳监测现状

a. 2010年欧洲复苏委员会建议在心脏骤停抢救中使用波形式二氧化碳监测指导CPR；b.2010年美国心脏协会指南把它列为推荐类别2B；c. 二氧化碳监测的使用；

i. 在确定气管内插管正确位置方面的特异性为97%～100%

Ⅱ. 在CPR时非常有用

⑴如低于10mmHg，说明CPR效果差，需要通过换人或更有力的按压以达到最大的按压效果；⑵在有自主循环恢复（ROSC）时可发出警示：a.如呼吸末期CO₂（ETCO₂）30～40，与ROSC有明确的关系；b. 如果ETCO₂突然比基线升高15～20，同样意示着ROSC；c.它会有助于最大限度的限制因检查脉搏而中断按压。⑶即使CPR有效，如ETCO₂持续20 min低于10 mmHg标志着ROSC的机会非常小

Ⅱ. 用ETCO₂确定心脏骤停的原因-复苏杂志的文章

a. 与其他原因比较，呼吸性骤停的患者会有较高的ETCO₂（二十几的ETCO₂）。可能是由低通气造成的CO₂储留。b. 与心脏和呼吸骤停相比，肺动脉栓塞患者的ETCO₂较低，可能是由减低的肺动脉血流和增加的肺泡死腔造成。c. 最终ROSC患者的ETCO₂要比没有ROSC的患者要高。

只有心脏按压的心肺复苏

在医院前心脏骤停中，早期非医护人员心肺复苏能使生存率翻一番。一个回顾性的临床报告，对两个随机临床实验进行了总结，比较了在调度员心肺复苏指导下的只有心脏按压或心脏按压与通气同时进行的效果。在对影响因素进行调整后，（只有心脏按压组）病死率明显降低（调整后的危险比为0.91，95%CI0.83～0.99，P=0.02）。证实由调度员指导下的只有心脏按压方案，而不是心脏按压和通气同步进行方案，有益于降低长期病死率。

复苏措施重点评定（CORE）超声检查

Michael Winters

超声已成为评估和抢救危重患者的重要工具。CORE超声检查利用急诊床旁超声对迅速恶化的患者进行評估以指导复苏。

CORE超声检查的关键步骤包括：气管插管的评估、肺部评估，以及气胸？胸腔积液？血胸？心脏评估、心包积液？严重肺栓塞？预计射血分数？主动脉评估、腹主动脉瘤？主动脉夹层？下腔静脉评估、腹部评估、腹腔积液？

危重患者的谵妄表现

Michael Winters

已有证据证实，谵妄是一个预测增加病死率的独立危险因素，可出现在75%的危重患者身上。

预防或治疗谵妄的危重患者时，要考虑如下情况：限制抗胆碱能药物的使用（如苯海拉明，氯丙嗪）；有效控制疼痛（避免杜冷丁，曲马多）；小心使用镇静剂，可用静脉推注，对持续注射的药物每天要有停止时间。治疗谵妄患者的其他办法包括，增加感觉刺激，建立正常的睡眠规律，早期物理康复，和治疗精神紊乱。

气囊放气在拔管中有什么意义？

Haney Mallemat

在急诊科已插管的患者偶尔会符合一些拔管的标准。拔管并不是没有危险的，约30%的患者会因为拔管后喉头和上呼吸道水肿而出现呼吸困难，有的患者可能需要再插管。

危重病医生在拔管前通常要进行一个短暂的“气囊放气”试验（通过气管导管气囊放气以确定是否导管气囊周围有漏气的现象），间接发现上呼吸道水肿的存在，进而确定再插管的可能性。气囊放气试验在放掉气管导管气囊后，应用如下的一个或几个方法：

用呼吸机来测量吸气和呼气时的潮气量差别，如有差别，则证实气管导管周围有漏气，标志着没有明显的气道水肿。用听诊的方式检查机械通气时导管周围的漏气，如有漏气，则证实气管导管周围有漏气，标志着没有明显的气道水肿。将患者与呼吸机分开，在患者自主呼吸时堵住气管导管，如听到漏气，则证实气管导管周围有漏气，标志着没有明显的气道水肿。Ochoa等发表了一个文献综述，以确定用“气囊放气”试验预测拔管前气道水肿的存在。他们的结论是，阳性试验（没有漏气）意味着上呼吸道梗阻和再插管的可能性很高。而阴性试验并不能够可靠地排除上呼吸道水肿或再插管的可能性。在拔管前，没有任何一个试验可以可靠的预测没有上呼吸道水肿。因此，在急诊科里拔管后，要对患者进行严密观察，将呼吸设备放在附近。

呼气末闭塞试验

Michael Winters

补充液体是循环衰竭复苏的主要手段。如以前的必知讨论的，不稳定的危重患者中，只有50%对液体复苏有效。对于那些50%的不反应者，额外补液可能会增加发病率和病死率。近年来，出现了许多有关监测液体复苏反应的动态指标，包括IVC直径随呼吸周期的变化，被动直腿抬高、脉压变异（PPV）。液体复苏反应的另外一个动态指标是呼气末闭塞试验。与PPV不同的是，这个测试可以在有自主呼吸活动和心律失常的患者中进行。最近的文献表明，在15 s呼气末闭塞试验中5%的心输出量增加，预测患者将会对500 mL生理盐水有有效应应。

最低潮气量会是多少？

Haney Mallemat

机械通气时采用低潮气量（保护性）方案（既潮气量在每公斤理想体质量6～8 mL）在过去已经被证实在治疗急性呼吸窘迫综合征时是有效的。

最近，Neto医生等对20篇文献（一共有2 822个机械通气的患者）进行了分析报告以确定此机械通气方案是否也可以用于未使用呼吸机前无肺损伤的患者，对传统通气方案（平均潮气量为10.6 mL/kg）与保护性机械通气方案（平均潮气量为6.4 mL/kg）进行了比较。保护性低潮气量方案在如下几方面有减低的作用：病死率、肺损伤和ARDS、肺不张、肺部感染？？住院时间。

要点：这个文献综合分析结果进一步提示，低潮气量通气可应用于没有ARDS的患者。但还需要前瞻性的临床试验进一步证实。

如何对你的冰冻患者进行加温

Feras Khan

1个星期前一位50岁的男性被发现躺在雪里，送到急诊科时心脏已停搏，膀胱温度为21°C。下面就让我们给他复温吧！

·被动外部加温（适合轻度低温> 34 ℃）：脱掉所有的湿衣服，用温暖的毛毯。主动外部加温（用于30～34°C 之间的温度）：辐射热，电热毯，Bair-Hugger加热器。缺点： “中心温度下降”理论：即由于外周血管扩张而导致中心温度下降。因此，主要对胸部和躯干区域加温。可能有些加温方法不会出现这种现象。

主动中心加温（ < 30℃ ，上述技术和其他几项）：

用加热（42～46°C）和湿化的氧气进行机械通气；静脉输加热到41～43 ℃的生理盐水；心肺体外循环：每5 min增加1～2 ℃ ；ECMO （是心脏骤停时的最佳选择）：速度可达4～6 ℃/ h。可用-VV或VA ECMO治疗。提供心肺支持。放置导管时可以继续心肺复苏。；CVVH ：成本更低，更容易获得，升温1～4 ℃/ h。但只有个案报告。；北极太阳；外部复温垫，用于低温方案。易于使用。只有个案报告。

其他方法（如果其他方法都无法使用时）：

胸腔灌洗：从锁骨中线的胸导管灌入42°生理盐水，将另一个在腋后线的胸腔引流管连接到一个闭式引流器。腹腔灌洗：使用标准腹腔穿刺术方将8F导管插入腹腔。用40～45 ℃的透析液冲洗。胃，膀胱，结肠灌洗。

我们通过CPR和按ACLS方按取得了ROSC，然后用北极太阳来成功地复温。

其他提示/技巧：在复温的同时继续心肺复苏，（这是值得商榷的：心电图监测心律改变）；什么样的温度可以说“温暖死亡” ？大概在32 ℃；复温速度？心脏骤停时要快速复温，然后1～2 ℃/ h（这里没有很好的循证证据）；复温可纠正心律失常（心动过缓等）；无需起搏；对室颤/室速最多除颤三次，如无效，不要再除颤；可以按ACLS方案给肾上腺素，但再给药要谨慎；升压药：如血压低可小心滴注肾上腺素；防止发抖可用顺式阿曲库铵进行麻痹和镇静药；如果患者不能预期复温，要排除低血糖，肾上腺皮质功能不全，甲状腺功能减退症，脓毒症！避免放置颈内静脉导管或用导丝刺激心肌；K> 12 mmol / L时：考虑终止心肺复苏。

自发性颅内出血时要强化血压控制

John Greenwood

处理高血压危象导致的自发性脑出血（ICH ）患者往往是一个挑战。美国脑卒中协会目前的指南是通过持续或间歇静脉降压药将收缩压控制在160 ～180 mmHg。患者初始收缩压> 200 mmHg要持续输注。一个新理念是快速和积极的血压控制（目标收缩压140）可减少血肿形成，继发性水肿，及改善预后。

最近公布的INTERACT2试验（n= 2 829）将强化血压控制（1 h内收缩压目标<140）和标准治疗（目标收缩压< 180 ）进行了比较，发现病死率差异无统计学意义（分别为11.9 %和12 % ），强化血压控制改善了功能状态（次要结果），积极降血壓对急性脑出血患者是安全的，1个新发表的INTERACT2析因分析表明，在第1个24小时内的收缩压大幅度波动（>14 mmHg），可能会增加90 d时病死率和主要伤残率的风险。

要点： INTERACT2是一个大型的随机对照试验，但并不是没有瑕疵的（可关注ATACH Ⅱ）。无论如何，对自发性脑出血患者，可考虑在急诊科尽快静脉使用降压药（最好尼卡地平），以减少血压波动并将收缩压控制在140 mmHg。

恢复跳动：顽固性室颤的新策略

Benjamin Lawner

复苏学的最新进展，已经能够使急诊医师明确判断具有良好的神经和生存恢复的因素。持续性的心室节律紊乱（室颤或室速）对于（急诊）危重病医生是一个特别的挑战。对电击顽固性室颤干预措施的循证基础主要来源于包括病例报告和回顾性试验，但在复杂的复苏情况下，这些方法还是值得考虑的：

双连续除颤——对于电击顽固性室颤，放置2套除颤垫（前/后和前胸壁）。两次电击除颤越近越好。交感神经阻滞治疗延长的室颤骤停- “电流风暴”，或持续性室颤，增加了一些由室颤造成的心脏骤停的复杂程度。艾司洛尔注射和点滴可能会改善生存率。左侧星状神经节阻滞已被认为是对药物治疗无效室颤的一个潜在的治疗手段。不要忘记镁——可能会终断由QT间期延长导致的室颤。侵入性治疗——虽然有丰富的资料，但对于骤停时进行经皮冠状动脉介入治疗和体外膜肺氧合的临床经验有限。预先设定治疗方案是选择可能受益于经皮冠状动脉介入治疗和/或体外膜肺氧合患者的关键。

利用机械CPR装置-机械CPR设备虽然没有正式通过2010年AHA / ECC的认可，但有一点是没有疑问的，既机械按压设备解决了在持续复苏中医护人员疲劳的问题。

神经肌肉阻断剂（NMBA）在危重患者中的应用

Michael Winters

NMBA在危重患者中主要用于RSI，患者与呼吸机不同步，降低腹内压，降低颅内压，防止低温治疗过程中的颤抖。有许多严重疾病的改变会影响NMBAS的作用。

电解质紊乱；高钙血症：缩短阻滞时间；高镁血症：延长阻滞时间；酸中毒：可增强非去极化剂的效应；肝功能障碍：延长维库溴铵和罗库溴铵的效应；也有一些药物可能会影响NMBA；增加耐受力：苯妥英钠和卡马西平；延长作用时间：克林霉素和万古霉素。

危重患者使用NMBA主要合并症包括： ICU获得性无力（有争议）； DVT：NMBA药是最强的预测ICU相关的DVT；角膜擦伤：患病率高达60%。

美国急诊医学教育之家-每日一题

（EMedHome.com—Daily Questions）

问题：呼吸机相关性肺炎（VAP）有严重的发病率和不同程度的病死率。至少有一半的VAP病例被认为是可以预防的。指出3个在急诊科很容易采取的能够减少VAP发生率的方法。

答案：可能减少VAP发生率的措施包括常规吸气管导管气囊以上的分泌物，将床头抬高至少30°，和用1.5%过氧化氢清洁口腔。

问题：恶心，呕吐，腹痛是糖尿病酮症酸中毒（DKA）常见的临床表现，尤其在儿童患者中。造成这些症状的原因是什么？

答案：血液中前列腺素水平的增加 ——一个与DKA相关的代谢紊乱因子，被认为是造成恶心，呕吐，腹痛的原因。