ICU医疗人员的配置与患者安全

潘孔寒 周建仓 俞文桥 赵鸿琛

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.032

作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科；潘孔寒与周建仓为共同第一作者

通信作者：周建仓，Email： jiancangzhou@hotmail.com

ICU是医院危重患者集中抢救的核心。随着全球人口老龄化，医疗技术的发展以及预期寿命的延长，预期会有越来越多的患者需要ICU的加强治疗。在美国，尽管1985至2000年间医院总床位出现大幅削减，但ICU床位增加了26.2%^[1]。然而，各国各地ICU的组织架构、人员构成差异很大^[2-3]，已有不少研究指出ICU医疗人员的构成与患者预后直接相关，本文将就这一主题做一综述如下。

1ICU人员配置的模式

ICU的人力配备是始终是一个ICU建设中的重要问题，世界上存在很多ICU的组建及人员配置模式^[4]。比如根据专科医生/ICU医生谁来负责危重患者转入、转出，以及ICU期间的治疗可分为开放或封闭的ICU；根据有无intensivist（高年资ICU专职医生）多少及治疗决策中的作用分为High-intensity和low-intensity ICU。专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其他时间则由患者原所在科的值班人员处理，这种ICU可以减少ICU专业人员的配备。可见，ICU人员配置的强度是指整个ICU治疗环境，而不是对某个特定患者安排了多少个医生。调查表明^[2]，1997年美国26%的ICU属于high-intensity 的ICU，而73%为low-intensity。在周末，只有约20%的ICU有专职医生值班，而在晚上，甚至只有约10%的ICU有专职医生值班。

2 是否配置intensivist及数量对患者预后的影响

理论上来说，ICU配置专职、专业的医生会改善患者预后。20世纪90年代前后的多项研究也已证实ICU配置专职医生改善患者预后。此后，大部分ICU均有了自己专职医生——intensivist。据估计，ICU设置专职医生在美国每年约可以多挽救53 850个患者^[5]。令人意外的是，2008年内科学年鉴上发表的一项纳入美国123个ICU，共101 832的回顾性研究发现^[6]，接受重症医生治疗的患者病死率更高；这一结论当时引起了很大的反响。进一步亚组分析显示接受重症医生治疗患者疾病更为危重，接受了更多的有创操作。而且校正其他混杂因素后发现，病情较轻患者由重症医生治疗时病死率更高，对真正病情危重的患者重症医生并不显著增加病死率。因此，可能是潜在的某些未校正的因素导致了以上的意外结果。笔者认为，部分病情较轻的患者由ICU医生管理时病死率上升可能是ICU有创操作多、交叉感染等引起并发症机会多等相关，这也说明需严格把握ICU的收治指征，过轻的患者收治ICU可能并不一定会获益。同时，Higgins等^[7]认为，缺乏专职的ICU医生是住院时间延长的预测因素。因此，目前大部分单位条件允许的情况下均倾向多配置ICU医生。 24 h持续专职ICU医生在场会更好地遵守循证医学证据，减少并发症及住院时间，同时提高员工满意度^[8-9]。然而，是否有一个最佳的ICU医生/床位比尚无定论，而且相关研究不多。Dara等^[10]在一内科ICU根据不同时期的ICU医生/床位比，比较了当ICU医生/床位比为1∶7.5， 1∶9.5， 1∶12， 及 1∶15时对患者预后的影响，尽管四种配置比对患者病死率无明显影响，但1∶15的医生/床位比明显延长住院时间。因此，给ICU医生分配过多患者是不合适的。

3ICU其他人员对患者预后的影响

尽管笔者上述说的ICU 人员配置模式的分类主要根据医生的配置情况来划分，实际上，ICU中的其他人员的配置也与患者的预后相关。特别随着ICU人员短缺情况越来凸显，轮转住院医生、执业护士和医生助手也越来越作为主要力量被纳入ICU危重患者的管理与治疗中来。由于这些辅助人员的教育水平及专业知识相对较弱，研究发现，低年资住院医生管理的危重患者较高年资住院医生的病死率明显升高^[11-12]。最近一项研究比较了住院医生（1-2年级）及执业护士/医生助手管理患者，结果显示两种人员配置对患者住院时间，病死率差异无统计学意义^[13]。提出其他辅助人员（执业护士/医生助手）白天作为传统以医生配置主导的ICU的治疗人员也是可行和安全的。而且，执业护士/医生助手与轮转的住院医师相比还有以下优势：首先，轮转住院医生流动性大，执业护士/医生助手作为ICU持续稳定的辅助人员，可以减少流动性，改善与其他ICU人员的沟通交流，进而能更好地理解融入ICU的安全文化；而且，几乎所有的ICU操作都是熟能生巧，相对固定的执业护士/医生助手比轮转的住院医生有更多的机会练习各项操作，随着在ICU时间的延长，通过耳濡目染，他们的重症医学的理念和专业修养也会越来越高^[14]。因此，国外部分医院的step-down病房已雇用高年资ICU专业的护士作为主要的力量管理患者，部分解决了ICU专业医生短缺的问题，而且效果良好。

4非正常工作时间收治ICU对患者安全的影响及ICU人员配置的调整

由于需收治ICU的危重患者多存在器官功能不全或生理异常，多需高度复杂及时的诊断治疗。这些诊断及处理措施在患者病情不稳定的早期显得尤为关键。虽然危重患者收治入ICU的时间可以在任意时刻，但由于大多数ICU在非正常工作时间人力物力的配置相对较弱，容易出现问题。英国最近一项全国性的调查表明，约20%的重大不良事件发生在ICU，其中47%发生在非正常工作时间，且这其中约61%导致患者死亡或永久性的神经损伤^[15]。患者的收治时间对结局影响的研究结果有一定的争议，一些研究认为在非正常工作时间收治ICU增加患者死亡风险^[16-18]，而一旦配有ICU医生在场治疗，即使非正常工作时间收治也并不增加患者病死率^[19-20]；另一些认为这类患者风险并不增加^[21-22]。可见，收治时间可能并不一定是关键问题，相反，医院及ICU的组织结构，医疗的输送方式更可能影响治疗的过程及患者预后。Gajic等^[8]一项单个内科ICU为期2年的前瞻性研究比较了ICU医生强制24 h或按需（on-demand）在病房对治疗质量及患者结局的影响。结果显示，尽管强制ICU医生在病房医疗过程更规范标准，提高了患者满意度，减少了并发症发生率及住院时间，但对ICU及总住院病死率无影响。2009年一项纳入10个关于ICU收治时间与病死率关系研究的荟萃分析^[23]显示，周末收治ICU较非周末收治与病死率增加相关（OR=1.08，95% CI： 1.04～1.13，P<0.001），而夜间收治ICU较白天并不升高病死率（OR=1.00，95% CI： 0.87～1.17，P=0.956）。最近新英格兰医学杂志发表一项北美的关于夜间ICU人员配置与患者死亡风险的大型回顾性研究，通过多因素回归分析，校正患者的疾病严重程度，以及所收治ICU白天医疗人员的配置等情况，结果发现对于白天人员配置比较薄弱的ICU（low-intensity daytime staffing），夜间配置专业intensivist与病死率下降相关（OR=0.62，95% CI： 0.39～0.97，P=0.04）；相反，对于白天人员配置已经充足的ICU，夜间继续安排高年资医生值班对患者病死率并没有额外获益（OR=1.08，95% CI： 0.63～1.84，P=0.78）^[24]。当然，单凭这一项回顾性研究就认为ICU 24 h持续高年资医生配置不必要显然为时尚早。此外，24 h配置高年资ICU专职医生也有利于年轻医生的培养教育^[25-27]，进一步提高治疗水平。有趣的是，Banerjee 等^[28]发现强制要求24 h高年资ICU专职医生随时到诊后，危重患者的住院时间缩短并减少住院费用；但对病情较轻的患者并不能明显减少费用。这与前述内科学年鉴的文献有相似之处，ICU只会使真正有需要的危重患者获益，而无明确ICU收治指征的患者收入ICU并无益處，反而可能增加病死率。

5 夜間配置高年资ICU专职医生的策略可能的弊端

尽管配置更多ICU专职医生可以更好地管理危重患者，减少患者病死率听起来合情合理。作为这项改革中的主要涉及者和执行者，ICU医生可能有一些负面的情绪。要求24 h配置高年资ICU专职医生意味着医生要上更多的夜班，对他们的生活习惯以及工作—生活的平衡会产生严重的影响。Garland 等^[29]一项前瞻交叉设计研究发现，24 h配置高年资ICU专职医生医院的ICU医生更容易产生职业倦怠。另一项研究也发现，ICU医生过长时间连续工作与职业倦怠，工作—家庭失衡显著相关^[30]。可见，在目前没有很多循证医学证据的情况下，一味推行24 h配置ICU高年资专职医生可能会受到部分医生的反对，这也解释了尽管各大协会都推荐ICU24 h配置高年资专职医生，实际上符合条件的ICU寥寥无几。

参考文献

[1] Halpern NA， Pastores SM， Greenstein RJ. Critical care medicine in the United States 1985-2000： an analysis of bed numbers， use， and costs [J]. Crit Care Med， 2004，32（6）：1254-1259.

[2] Angus DC， Shorr AF， White A， et al. Critical care delivery in the United States： distribution of services and compliance with Leapfrog recommendations [J]. Crit Care Med， 2006，34（4）：1016-1024.

[3] 李国民，万健，王建强，等. 江苏省ICU现况调查分析[J].中华急诊医学杂志，2006， 15（12）：1071-1074.

[4] Rubenfeld GD， Angus DC. Are intensivists safe [J]？ Ann Intern Med， 2008 3，148（11）：877-879.

[5] Young MP， Birkmeyer JD. Potential reduction in mortality rates using an intensivist model to manage intensive care units [J]. Eff Clin Pract， 2000，3（6）：284-289.

[6] Levy MM， Rapoport J， Lemeshow S， et al. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit [J]. Ann Intern Med， 2008，148（11）：801-809.

[7] Higgins TL， McGee WT， Steingrub JS， et al. Early indicators of prolonged intensive care unit stay： impact of illness severity， physician staffing， and pre-intensive care unit length of stay [J]. Crit Care Med， 2003，31（1）：45-51.

[8] Gajic O， Afessa B， Hanson AC， et al. Effect of 24-hour mandatory versus on-demand critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit of a teaching hospital [J]. Crit Care Med， 2008，36（1）：36-44.

[9]Kahn JM， Brake H， Steinberg KP. Intensivist physician staffing and the process of care in academic medical centers [J]. Qual Saf Health Care， 2007，16（5）：329-333.

[10] Dara SI， Afessa B. Intensivist-to-bed ratio： association with outcomes in the medical ICU [J]. Chest， 2005，128（2）：567-572.

[11] Lee MT， Hu P， Hsi SC， et al. Mortality rates under the care of junior and senior surgery residents in a surgical intensive care unit/neurologic intensive care unit： a 5-year retrospective cohort study at Taoyuan Armed Forces General Hospital [J]. J Crit Care， 2008，23（4）：550-555.

[12] Endale G. Gebremedhn， Gebremedhn B， et al. The knowledge level of final year undergraduate health science students and medical interns about cardiopulmonary resuscitation at a university teaching hospital of Northwest Ethiopia [J]. World J Emerg Med， 2014， 5 （1）： 29-34.

[13] Gershengorn HB， Wunsch H， Wahab R， et al. Impact of nonphysician staffing on outcomes in a medical ICU [J]. Chest， 2011，139（6）：1347-1353.

[14] Garland A， Gershengorn HB. Staffing in ICUs： physicians and alternative staffing models[J]. Chest， 2013，143（1）：214-221.

[15] Cook T， Woodall N， Frerk C. 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the United Kingdom Report and findings. 2011[D/OL]. http：//www.rcoa.ac.uk/nap4

[16] Cram P， Hillis SL， Barnett M， et al. Effects of weekend admission and hospital teaching status on in-hospital mortality [J]. Am J Med， 2004，117（3）：151-157.

[17] Bell CM， Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays [J]. N Engl J Med， 2001，345（9）：663-668.

[18] Uusaro A， Kari A， Ruokonen E. The effects of ICU admission and discharge times on mortality in Finland [J]. Intensive Care Med， 2003，29（12）：2144-2148.

[19] Meynaar IA， van der Spoel JI， Rommes JH， et al. Off hour admission to an intensivist-led ICU is not associated with increased mortality [J]. Crit Care， 2009，13（3）：R84.

[20] Arabi Y， Alshimemeri A， Taher S. Weekend and weeknight admissions have the same outcome of weekday admissions to an intensive care unit with onsite intensivist coverage [J]. Crit Care Med， 2006，34（3）：605-611.

[21] Luyt CE， Combes A， Aegerter P， et al. Mortality among patients admitted to intensive care units during weekday day shifts compared with “off” hours [J]. Crit Care Med， 2007，35（1）：3-11.

[22] Peeters B， Jansen NJ， Bollen CW， et al. Off-hours admission and mortality in two pediatric intensive care units without 24-h in-house senior staff attendance [J]. Intensive Care Med， 2010，36（11）：1923-1927.

[23] Cavallazzi R， Marik PE， Hirani A， et al. Association between time of admission to the ICU and mortality： a systematic review and meta analysis [J]. Chest， 2010，138（1）：68-75.

[24] Wallace DJ， Angus DC， Barnato AE， et al. Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients [J]. N Engl J Med，2012，366（22）：2093-2101.

[25] Piquette D， Fowler RA， Slutsky AS. Impact of intensivist staffing on patient care and trainee education： a Canadian perspective [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2010，182（4）：442-444.

[26] Diaz-Guzman E， Colbert CY， Mannino DM， et al. 24/7 in-house intensivist coverage and fellowship education： a cross-sectional survey of academic medical centers in the United States [J]. Chest， 2012，141（4）：959-966.

[27] Nasim MU， Mistry C， Harwood R， et al.An attending physician float shift for the improvement of physician productivity in a crowded emergency department [J]. World J Emerg Med， 2013， 4（1）： 10-14.

[28]Banerjee R， Naessens JM， Seferian EG， et al. Economic implications of nighttime attending intensivist coverage in a medical intensive care unit [J]. Crit Care Med， 2011，39（6）：1257-1262.

[29] Garland A， Roberts D， Graff L. Twenty-four-hour intensivist presence： a pilot study of effects on intensive care unit patients， families， doctors， and nurses [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2012，185（7）：738-743.

[30] 汪明燈，许军，姜东辉. 重症医学科的患者安全研究进展[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（12）：1439-1440.

（收稿日期：2014-01-22）

（本文编辑：沈惠云）

P948-949