下呼吸道不同耐药水平的鲍曼不动杆菌耐药性及危险因素分析

廖秀玉 陈龙 张贝蕾 黄颖泓 刘宁 李莹 林名瑞 蒋会

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.022

作者单位：350005 福州，福建医科大学附属第一医院重症医学科

鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是一种经常引起ICU感染暴发流行的革兰氏染色阴性杆菌，它涉及的感染可包含脓毒症、肺部感染、尿路感染、伤口感染、脑膜炎等重症感染^[1]。近年来，鲍曼不动杆菌的感染率呈逐年上升的趋势，已成为院内感染常见的致病菌之一，而且，最令人担忧的是鲍曼不动杆菌能够聚集多种的耐药机制，产生对现有的所有抗菌药物耐药的菌株，是目前院内感染治疗上的一道难题^[2-4]。因此，临床医生对鲍曼不动杆菌的诊断、治疗和预防控制等产生了许多的困惑，因此监测其临床特征及耐药性具有重要临床意义。为了了解近年来鲍曼不动杆菌的临床感染特征和对常用抗菌药物的耐药状况，本研究对近一年来本科下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的患者资料进行回顾性分析，以期对控制鲍曼不动杆菌的院内感染及临床合理运用抗菌药物起到一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2012年1月至2013年1月住院的下呼吸道感染患者分离出鲍曼不动杆菌 93株（排除同一患者同一部位重复分离菌株）。医院感染的诊断依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》执行^[5]。

记录患者分离出鲍曼不动菌感染前的一般情况、合并的基础疾病、侵入性檢查或治疗手段、前1周的抗菌药物使用状况及抗菌治疗后的转归等指标，并按Knaus等^[6]所确定的APACHEⅡ评分标准对每例患者进行评分。所有指标均选择患者进入ICU后24 h内的最大变化值，缺l项者记为0分；缺2项及2项以上者视为资料不完整，不作评分。

1.2 多重耐药、广泛耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的筛选

分离的鲍曼不动杆菌对头孢类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、加酶抑制剂中<3类药物同时耐药则判定为非多重耐药鲍曼不动杆菌（nonmulti-drug

resistant acinetobacter baumannii，NMDRAb），至少对上述5类药物中≥3类药物同时耐药则判定为多重耐药鲍曼不动杆菌（multi-drug resistant acinetobacter baumannii，MDRAb），对上述的5类药物全部耐药，但对多粘菌素和替加环素敏感的菌株为广泛耐药鲍曼不动杆菌（extensive drug resistant acinetobacter baumannii，XDRAb），对上述7种药物全部耐药（包括多粘菌素和替加环素）的菌株为泛耐药鲍曼不动杆菌（pan-drug resistant acinetobacter baumannii，PDRAb）^[7]。

1.3细菌鉴定及药物敏感试验

采用VITEK2全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）鉴定鲍曼不动杆菌，采用K-B纸片法进行药物敏感试验，药敏试验结果按照CLSI（2009）标准判定^[8]，耐药（R）、中介（I）和敏感（S），中介（I）结果归入耐药（R）进行统计。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学方法。对MDRAb、XDRAb、PDRAb感染的相关危险因素，进行单因素分析（组间率的比较用χ²检验），以筛选可能的危险因素。 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率

共分离出不同耐药水平的鲍曼不动杆菌93株，对米诺环素、替加环素的敏感率分别高达96.61%、99.91%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率是57.29%，对其他常用抗生素的敏感率基本不超过30%，甚至对亚胺培南/西司他丁及美洛培南的敏感率也仅有23.95%及24%，见表1。

随后，将非多重耐药性鲍曼不动杆菌与多重耐药性鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的敏感性分别进行分析可见，即使是非多重耐药性的鲍曼不动杆菌对氨曲南的耐药率也高达88.89%，而氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、美洛培南的敏感率也明显低于其他的抗生素，见表2。多重耐药的鲍曼不动杆菌对米诺环素、替加环素仍有较高的敏感率，而对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性也略高于其他的抗菌药物，见表3。

2.2 不同耐药水平鲍曼不动杆菌感染的特征比较

分离出鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染患者中男性68例，女性25例，年龄16～96岁，其中>60岁的患者占63.44%。对相关危险因素行统计学分析发现：机械通气（AB阳性前）、AB阳性前使用抗生素、碳青酶烯类、氟喹诺酮类、WBC计数（≥10.0或≤4.0×10⁹L^-1）、淋巴细胞计数（<1.0×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、气管插管/气切、CBP、纤支镜、糖尿病是鲍曼不动杆菌多重耐药的危险因素。见表4。

3讨论

鲍曼不动杆菌引起的院内感染已是一全球性问题^[9-10]，它能够在患者间产生广泛的交叉传播。鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药性、广泛耐药性、泛耐药性鲍曼不动杆菌已成为世界性流行的菌株^[11]。本院重症医学科2012年1月至2013年1月间的鲍曼不动杆菌中，NMDRAB感染的患者仅占19.36%，剩余为MDRAB+XDRAB感染的患者，耐药现象严重。

本研究可见鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物具有耐药性，选用氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、美洛培南等药物时应谨慎。在XMDRAB感染的患者中仅有11例显示对替加环素处于中介或者耐药的水平，替加环素可以说仍是临床治疗多重耐药鲍曼不动杆菌的强有力的武器之一。Wang等^[12]的研究表明，多粘菌素在较低的抑菌浓度时（MIC90= 0.5 μg/mL）对所有的鲍曼不动杆菌的菌株敏感，但多粘菌素存在明显的异质性耐药，故多粘菌素宜选择联合用药^[13]。

本组病例中MDRAb及XDRAb危险因素包括：机械通气（AB阳性前）、AB阳性前使用抗生素、碳青酶烯类、氟喹诺酮类、WBC计数（≥10.0或≤4.0 × 10⁹L^-1）、淋巴细胞计数（<1.0 ×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、气管插管/气切、CBP、纤支镜。由此可见，由于抗生素特别是碳青酶烯类、氟喹诺酮类等药物的广泛应用，使得耐药鲍曼不动杆菌的感染率明显增加，如耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌（cabarpenems resistant acinetobacter baumannii，CRAB）的感染率高达76%。鲍曼不动杆菌可以以生物膜的的形式长期存在于各种生物器材上^[14]，如人工气道、血液净化管路、机械通气管路等器材。与其他革兰氏阴性菌感染或者没有感染的患者相比，鲍曼不动杆菌肺炎更易发生于入住ICU的机械通气的患者^[15]。此外，其他相关临床检验指标的异常是MDRAb及XDRAb危险因素，临床上应注意予纠正。本研究中，患者即使被安置在一个相对独立的空间，也并未减少耐药菌的产生。这可能是感染控制策略不足以预防鲍曼不动菌的爆发，如曾经安置过鲍曼不动杆菌感染患者的病房中该细菌仍长期存在，常规的清理无法彻底清除该病房中定植的病原体。依据感染控制专家对多重耐药菌的控制策略^[16]，从第1个病例开始就要采取干预措施阻止感染的蔓延，以控制耐药鲍曼不动杆菌的爆发流行的可能。

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（收稿日期：2013-12-22）

（本文编辑：何小军）

P923-925