DCD角膜在穿透性角膜移植中的应用

杜建芳　陈敏　王春娥 赵体玉

【摘要】目的：介绍我院眼科在2013年1月-12月接受14例（26眼）心脏死亡后捐献（Donation After Cardiac Death .DCD）角膜，为26位角膜盲患者行穿透性角膜移植手术的手术方法、结果、结论。手术方法 ：为角膜盲患者行穿透性角膜移植手术。结果：所有患者手术过程顺利，术后1-3月未发生排斥反应，角膜透明，效果良好。结论：DCD角膜的客观性和可操作性正在器官移植捐献工作中得到广泛推广，也使穿透性角膜移植手术有可控性，患者有选择性和充分的准备时间。

【关键词】 DCD角膜； 穿透性角膜移植； 应用

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0024-01

据可靠文献报道，角膜盲是世界范围内第三致盲性眼病，我国又是一个角膜供体来源匮乏的国家，现有角膜盲患者超过400万人。角膜移植是角膜盲的主要治疗方法[1-2]。长期以来，由于我国角膜供体材料严重短缺，绝大多数的角膜及眼表疾病导致的眼盲不能得到有效的治疗，角膜盲患者的数量逐年上升。可喜的是随着人们认识的逐步提高，近年来我国角膜捐献志愿者不断增加，捐献的角膜给越来越多的角膜盲患者带来了光明。心脏死亡后捐献（Donation After Cardiac Death .DCD）指的是以心电图消失为判定的捐献者死亡标准。由于其客观性和可操作性正在器官移植捐献工作中得到推广[3-4]。我院眼科采用这种来源角膜供体为26例角膜盲患者行穿透性角膜移植手术，均取得较为良好的效果。现将手术方法、手术配合及DCD角膜的安全性和优点报告如下：

1 临床资料

1、1 DCD角膜供体资料

共计14例（26眼）DCD角膜，供体年龄0-61岁，平均36.5±19.0岁；

原发性疾病包括脑外伤9例、心肌梗塞2例、脑干出血2例、呼吸循环衰竭1例。14例DCD捐献者28眼，因2眼暴露性角膜炎用作科学研究，共26眼用于穿透性角膜移植。

1、1、2 受者临床资料

本组26例26眼，年龄20-80岁，平均40.7±17.1岁。其中真菌性角膜炎6例、病毒性角膜炎10例、细菌性角膜炎1例、圆锥角膜8例、角膜营养不良1例。

1、3 手术方法

在全麻插管下进行，采用手动或真空负压环钻切除病变角膜[5]，植片用合适环钻从供体角膜内皮钻取，植床用小于上述0.25mm环钻从角膜上皮钻取。均匀切至角膜3/4厚度时，用前房穿刺刀在角膜10点位切透全层，前房注入卡米可林缩瞳，用粘弹剂注入前房支撑前房或者进行分离虹膜及止血，用角膜剪完成植床。将植片放入植床，用10-0尼龙线把植片缝合固定于植床，间断缝合16针，检查切口水密状态，结膜下注射庆大霉素2.5万u或地塞米松2.5mg。术毕清除前房内粘弹剂，观察前房深度及眼压。

2 手术配合

2、1 术前准备

2、1、1 术前访视 术前1天到病房访视患者，向患者做自我介绍，了解患者基本病情，并介绍手术室情况及进手术室前的一些注意事项。介绍手术成功病例，帮助患者提高战胜疾病的信心，缓解其紧张、恐惧心理，使患者以积极心态主动配合手术。

2、1、2 器械及敷料准备 眼科常规器械包、角膜移植包、无菌衣若干

2、1、3 特殊用物及药品准备 前房穿刺刀1把、10-0尼龙线1根、粘弹剂1-2支、无菌记号笔或亚甲兰1支、手动或真空负压环钻若干、输血器1个、卡米可林1支、庆大霉素及地塞米松各1支等

2、1、4 显微镜准备 术前检查电源，脚踏板，显微镜性能，将其处于备用状态。

2、2 术中护理及配合

2、2、1 摆好体位 让患者平躺在手术床上，头下垫一头圈，肩下垫一软布，调整好头位，使上下眶腺在同一水平，角膜与显微镜光源呈垂直位，让患者双手放在身体两侧并用约束带捆绑，松紧适宜，避免无意识中抬臂污染手术野。下肢自然舒展，拉平衣裤。

2、2、2 DCD角膜准备 DCD角膜取材时大多是用美国进口Optisol中期保存液保存的角膜片，一般可以保存14天。因此对于需做穿透性角膜移植的患者可以进行择期手术。此时，巡回护士将装有角膜片玻璃瓶的瓶口消毒，轻摇后倒入手术台上无菌杯内，术者将角膜片内皮向上放置，然后放在真空环钻的植片皿中，制取合适大小的植片。术中巡回护士应熟悉真空环钻的应用，认真核对环钻的大小以及消毒日期、包装是否完好，并且紧紧围绕手术的每一个步骤，密切配合医生，及时提供手术所需用物，是手术成功的重要因素之一[6]。

2、2、3巡回护士配合 打开器械包，投放所需用物，协助医生消毒铺巾，调节显微镜。密切观察手术进展情况，及时提供术中所需用物。术中麻醉深度很重要，手术一定要在深度麻醉中进行，避免眼压突然增高导致眼内容物脱出。因此要密切观察输液情况，保证药物的顺利进入。手术顺利结束后，做好术中用物及器械的清点、整理工作。角膜移植器械很精细，在清洗、保养、消毒灭菌时要特别注意[7]。

3 结果

所有患者手术过程顺利，术后1-3月未发生排斥反应，角膜保持透明。角膜内皮细胞密度794-4016个/mm2，平均2305+827个/mm2，其中低于1000个/mm21例（3.8%）；1000-2000个/mm29例（34.6%）；大于2000个/mm216例（61.5%）。手术前视力为光感（+）-0.12，平均0.06±0.01。手术后三个月最佳矫正视力为0.15-0.8，平均0.51±0.13，手术后视力与手术前比较提高，差异有统计学意义（P<0.001）。

结论

穿透性角膜移植手术是一种开展较早，高风险的手术，通常5年成功率可以达到90%以上，是角膜盲患者复明的有效途径。但由于角膜供体来源匮乏，导致无数角膜盲患者得不到救治。现在DCD角膜的获得给很多角膜盲患者带来了希望。但是，同所有器官移植手术一样，供体的安全性和活性保存是保障手术成功的关键因素之一。DCD患者由于计划捐献肝、肾、角膜等器官，因此对创伤疾病的筛查非常严格。而且，由于捐献前是在医院接受治疗，因此病史的采集比捐遗体捐献供体更加充分。这些因素都提高了DCD捐献供体作为角膜来源的安全性。同时，通过上述介绍也证实了DCD角膜在穿透性角膜移植中的应用是安全、可靠、有效果的。并且，DCD角膜片取材时是保存在Optisol中期保存液中，可以保存14天。因此也使穿透性角膜移植手术有可控性，患者有选择性和充分的准备时间。

参考文献

[1]郭滨 程钧 孙亚杰 谢立信 增视性角膜移植术后角膜植片透明率及影响因素，国际眼科杂志 2012，12（4）：636-638

[2]刘祖国 张惠 重视我国角膜病的基础研究，中华眼科杂志 2006，42（8）：673-5

[3]袁小鹏 周健 陈传宝 韩明 王小平 王长希 何晓顺 心脏死亡器官捐献肾移植101例，中华移植杂志（电子版）2014，8（1）：4-8

[4]袁小鹏 周健 陈传宝 韩明 王小平 焦兴元 王长希 何曉顺 机器灌注保存供肾在心脏死亡器官捐献肾移植中的应用40例，中华器官移植杂志 2014，35（5）：273-276

[5]赵娟 鲁建华 真空环钻在部分穿透性角膜移植术中的应用[J]，临床眼科杂志 2003，03期

[6]王燕群 肖秀英等 穿透性角膜移植的手术配合，当代护士 2009，07期

[7]吴丹云 李素玲等 手术器械不同清洗方法的效果比较[J]，中国实用护理杂志 2006，26期