小剂量艾贝宁在全身麻醉苏醒拔管期的疗效及安全性

任杰?兰萍

[摘要] 目的 探讨小剂量艾贝宁用于全身麻醉苏醒拔管期的疗效及安全性。 方法 收集62例择期行全麻手术患者，随机分为观察组与对照组，各31例，观察组应用0.2μg/kg艾贝宁，对照组应用等量生理盐水，比较两组的拔管期生命体征变化及不良反应。 结果 观察组MAP、HR、BIS水平较对照组更为稳定（P<0.05），观察组的镇静镇痛效果显著优于对照组（P<0.05）。 结论 小剂量艾贝宁用于全身麻醉苏醒拔管期可有效预防应激性高血压，具有一定的镇静镇痛作用，且不会影响拔管时间，值得推广应用。

[关键词] 全身麻醉；艾贝宁；小剂量；拔管期

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-82-04

艾贝宁（盐酸右美托咪定）是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性，较好的镇痛、镇静以及抗交感兴奋作用，且其无呼吸抑制，可降低对患者血流动力学的影响，减少麻醉药物以及镇静药物的用药剂量[1]。但其抗交感神经作用存在剂量相关性低血压或者心动过缓风险，故在应用中应选择合理的剂量[2]。本研究在全麻患者中应用低剂量艾贝宁（0.2μg/kg），并观察了拔管期患者的血流动力学变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2013年12月我院择期腹部手术并行全身麻醉的患者62例，ASA分级均为Ⅰ～Ⅲ级，均具有完整的病历资料和观察资料。除外心脑血管疾病、贫血、高血压、糖尿病以及低血容量患者、长期应用镇静药物者、心动过缓者、精神障碍患者、严重肝功能障碍者、对本研究用药过敏

者以及妊娠期哺乳期女性。术中失血量>400mL者或者血压心率显著偏低者，应终止研究。男39例，女23例，年龄18～60岁，平均（48.1±6.2）岁。37例胆囊术，12例胃部手术，10例结肠术，3例阑尾手术。患者或其家属均自愿并知情，均签署了知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。患者随机分为观察组与对照组，各31例，两组年龄、性别及术式等差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 术前两组均予以禁食禁饮，术前均不予以用药。入室后常规建立上肢静脉通道，予以输注1～15mL/ （kg·h）乳酸钠林格氏液（徐州市第五制药厂有限公司，H32020445，500mL/瓶），密切监测患者的脉搏血氧饱和度、无创血压、心电图、脑电双频指数（BIS）以及呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。

1.2.2 麻醉诱导 予以2μg/（kg·min）枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限公司，H42022076，2mL：0.1mg）以及1～2mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H19990282，20mL：0.2g）缓慢静注，使BIS降低至45～55即停止应用丙泊酚，予以0.5mg/kg苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20010511，25mg）静注，2～3min后予以气管内插管，连接麻醉机进行控制呼吸，氧流量控制为1.0L/min，呼吸频率控制为12次/min，潮气量调节为8～10mL/kg，PETCO2控制为35～40mm Hg。

1.2.3 麻醉维持 予以0.1～0.2μg/（kg·min）盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199，2mg）以及4～8μg/（kg·min）苯磺酸阿曲库按微量静脉泵注，同时予以吸入2%～3%的七氟烷进行维持麻醉，确保BIS维持在40～60之间。

1.2.4 术中管理 予以8～12μg/（kg·h）乳酸钠林格氏液以及6%的羟乙基淀粉（北京双鹤药业股份有限公司，H11021164，500mL：30g）缓慢输入，以维持循环稳定。在手术结束前30min停止应用肌松药物，并在手术结束10min降低七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，H20070172，120mL）以及瑞芬太尼的浓度。观察组予以静脉泵微量泵0.2μg/kg艾贝宁（江苏恩华药业股份有限公司，H20110085，2mL：0.2mg），对照组予以泵入等量生理盐水，控制在10min内泵完。术毕立即停止应用瑞芬太尼以及七氟烷，继续予以机械通气10min，予以1mg甲硫酸新斯的明以及0.5mg硫酸阿托品脉注射，以拮抗残余肌松效应。心率较低时予以0.2～0.5mg/次阿托品（哈药集团三精制药有限公司，H23021176，1mL：0.5mg）静注；如血压持续偏低时予以静注6～10mg/次盐酸麻黄碱（北京双鹤药业股份有限公司，H11020544，1mL：50mg），对于血压持续偏高者，可予以10mg/次盐酸乌拉地尔（西安利君制药有限责任公司，H20000463）静注。拔管后30min如疼痛评分超过3分，则予以25～50mg盐酸曲马多（石家庄制药集团欧意药业有限公司，H10800001，2mL：100mg）静注。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标及麻醉深度（BIS） 分别于麻醉前（T0）、应用艾贝宁或生理盐水前5min（T1）、应用后5min（T2）、应用后10min（T3）、拔管之前5min（T4）、拔管时（T5）、拔管之后5min（T6）、拔管后10min（T7）及30min（T8）记录患者的MAP、DBP、SBP、SpO2、HR、BIS。

1.3.2 镇痛镇静评分 按照口述疼痛评分标准（VDS5）[3]分别于T6～T8时间点评价患者的疼痛情况，总分1～5分，得分越高疼痛越严重；以OAA/S镇静评分标准于T4～T8评价镇静情况，得分5～0分，得分越低越好。

1.3.3 拔管情况 记录停药后睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间（完成封皮至导管拔除）、抬颈5s时间以及恢复定向力时间。

1.4 统计学处理endprint

数据以统计学软件SPSS18.0分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

观察组的血流动力学稳定性明显优于对照组，观察组T5时SBP、DBP、HR较T0时显著升高，而对照组T5及T6时均显著高于T0时（P<0.05）。见表1。

2.2 镇静、镇痛和BIS值

观察组T7、T8时OAA/S及BIS较T5时显著升高，而对照组T6～T8均显著升高（P<0.05）；两组T8时VDS均较T6时显著升高，但对照组变化更为明显（P<0.05）。观察组的镇静及镇痛效果优于对照组，BIS值稳定性优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 拔管情况

两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

在全身麻醉苏醒拔管期，受拔管、切口疼痛等因素的影响，可造成交感神经兴奋，导致患者发生血压升高、心率加快、心输出量增加、心肌收缩力以及心肌耗氧增加等一系列血流动力学异常变化[4-5]。尤其是在高龄、合并缺血性心脏病及高血压等患者中，更容易出现高血压危象以及心脏缺血等严重心血管不良事件，重则甚至威胁患者的生命[6]。本研究也显示，在拔管时以及拔管后5min及10min时，患者的DBP、SBP及HR均有升高的趋势。因气管吸痰以及拔管等均可对咽喉造成伤害性刺激，导致咽喉部交感神经反射而发生心血管反应，即可表现为心率加快以及血压升高等[7]。因此，维持全麻苏醒拔管期生命体征的平稳性，降低不良应激反应是全麻管理的重点问题。

艾贝宁具有镇痛、镇静、抗交感以及神经抑制作用等，用于临床麻醉具有重要意义[8]。目前，已有大量研究资料证实，艾贝宁所具有的镇静、镇痛以及交感神经抑制作用与α2-肾上腺素能受体分布存在紧密联系[9]。在人体组织之中，中枢神经系统、自主神经系统以及外周神经系统中广泛分布有α2-肾上腺素能受体，尤其是在由交感传入神经所支配的组织之中含量较高，例如血管平滑肌等[10]。α2-肾上腺素能受体在人体中以α2A、α2B、α2C以及α2D四种类型存在。戴双波等[11]认为，组织中α2A受体介导了艾贝宁的镇静以及阵痛作用，且其属于大脑中主要亚型，在抗伤害性感受、抗交感活动性以及镇静等多种生理功能中具有重要作用。α2A多分布在基底节、丘脑及其相关区域之外的大脑区域，尤其是在蓝斑等等密度区域具有存在较多。目前已经有大量研究证实，艾贝宁的主要镇静位点为蓝斑处，而脊髓后角的α2A受体则是艾贝宁的主要镇痛位点[12]。由此可见，艾贝宁主要是对蓝斑以及脊髓后角产生镇静以及镇痛效应而发挥作用。本研究结果显示，对照组在拔管后5min及10min时均存在明显血流动力学变化，且拔管后各时间点的镇静评分、BIS及疼痛评分均显著高于观察组，与顾文义等[10]报道一致，认为0.25μg/kg艾贝宁能够更好的维持血流动力学稳定，镇静及镇痛效果更好，且BIS与镇静评分之间的一致性较好。董传珍等[13]研究发现，在全麻手术患者中应用艾贝宁可减轻拔管期不良反应。从拔管指征来看，两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异，认为应用0.25μg/kg艾贝宁不会影响拔管指针以及拔管时间，这与陈琦妮等[14]报道基本一致。

综上所述，小剂量艾贝宁用于全麻苏醒拔管期可维持患者的血流动力学稳定，镇痛、镇静效果更好，且不影响把关指针以及拔管时间，安全性较好，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴克宏.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管过程中的临床效果[J].北方药学，2011，8（6）：15.

[2] 彭英，彭兴甫，罗泽斌，等.右美托咪啶在原发性高血压病患者麻醉期间的临床应用[J].西部医学，2012，24（12）：2353-2355.

[3] 蒋宗滨，马相飞.疼痛的评估方法与临床应用新进展[C].2007年中华医学会麻醉学分会全国疼痛医学学术年会论文集，2007：56-58.

[4] 王根生，吕帅国.艾贝宁在神经外科手术患者全麻气管拔管过程中的应用[J].中国医学创新，2012，9（33）：56.

[5] 顾美蓉，张兆平，房宁宁，等.右美托咪定对全麻苏醒拔管期不良反应的影响[J].实用医学杂志，2012，28（6）：988-990.

[6] 丁晶晶，徐金美，陈秋萍，等.国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究[J].南通大学学报（医学版），2010，30（4）：263-265.

[7] 顾玮玲.右美托咪啶在全身麻醉苏醒期气管拔管的应用[J].内蒙古中医药，2013，32（32）：75.

[8] 刘征宇，温蔚，雷恩骏，等.小剂量右美托咪啶应用于高龄患者全身麻醉的效果[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4935-4936.

[9] 徐凯，郑文泽，胡毅平，等.右美托咪定预防神经外科手术全麻苏醒期躁动的临床观察[J].重庆医学，2014（1）：120-121.

[10] 顾文义，方梅，王强，等.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管的临床效果[J].现代医药卫生，2013，29（1）：109-110.

[11] 戴双波，古妙宁，齐娟，等.右美托咪定对高血压患者全身麻醉拔管期RPP和PRQ的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（2）：125-127.

[12] 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.

[13] 董传珍，马华山，杨龙俊，等.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：290-291.

[14] 陈琦妮.不同剂量右美托咪定对全麻拔管患者的影响[J].广西医学，2014，（2）：265-266，272.

（收稿日期：2014-04-08）endprint

数据以统计学软件SPSS18.0分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

观察组的血流动力学稳定性明显优于对照组，观察组T5时SBP、DBP、HR较T0时显著升高，而对照组T5及T6时均显著高于T0时（P<0.05）。见表1。

2.2 镇静、镇痛和BIS值

观察组T7、T8时OAA/S及BIS较T5时显著升高，而对照组T6～T8均显著升高（P<0.05）；两组T8时VDS均较T6时显著升高，但对照组变化更为明显（P<0.05）。观察组的镇静及镇痛效果优于对照组，BIS值稳定性优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 拔管情况

两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

在全身麻醉苏醒拔管期，受拔管、切口疼痛等因素的影响，可造成交感神经兴奋，导致患者发生血压升高、心率加快、心输出量增加、心肌收缩力以及心肌耗氧增加等一系列血流动力学异常变化[4-5]。尤其是在高龄、合并缺血性心脏病及高血压等患者中，更容易出现高血压危象以及心脏缺血等严重心血管不良事件，重则甚至威胁患者的生命[6]。本研究也显示，在拔管时以及拔管后5min及10min时，患者的DBP、SBP及HR均有升高的趋势。因气管吸痰以及拔管等均可对咽喉造成伤害性刺激，导致咽喉部交感神经反射而发生心血管反应，即可表现为心率加快以及血压升高等[7]。因此，维持全麻苏醒拔管期生命体征的平稳性，降低不良应激反应是全麻管理的重点问题。

艾贝宁具有镇痛、镇静、抗交感以及神经抑制作用等，用于临床麻醉具有重要意义[8]。目前，已有大量研究资料证实，艾贝宁所具有的镇静、镇痛以及交感神经抑制作用与α2-肾上腺素能受体分布存在紧密联系[9]。在人体组织之中，中枢神经系统、自主神经系统以及外周神经系统中广泛分布有α2-肾上腺素能受体，尤其是在由交感传入神经所支配的组织之中含量较高，例如血管平滑肌等[10]。α2-肾上腺素能受体在人体中以α2A、α2B、α2C以及α2D四种类型存在。戴双波等[11]认为，组织中α2A受体介导了艾贝宁的镇静以及阵痛作用，且其属于大脑中主要亚型，在抗伤害性感受、抗交感活动性以及镇静等多种生理功能中具有重要作用。α2A多分布在基底节、丘脑及其相关区域之外的大脑区域，尤其是在蓝斑等等密度区域具有存在较多。目前已经有大量研究证实，艾贝宁的主要镇静位点为蓝斑处，而脊髓后角的α2A受体则是艾贝宁的主要镇痛位点[12]。由此可见，艾贝宁主要是对蓝斑以及脊髓后角产生镇静以及镇痛效应而发挥作用。本研究结果显示，对照组在拔管后5min及10min时均存在明显血流动力学变化，且拔管后各时间点的镇静评分、BIS及疼痛评分均显著高于观察组，与顾文义等[10]报道一致，认为0.25μg/kg艾贝宁能够更好的维持血流动力学稳定，镇静及镇痛效果更好，且BIS与镇静评分之间的一致性较好。董传珍等[13]研究发现，在全麻手术患者中应用艾贝宁可减轻拔管期不良反应。从拔管指征来看，两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异，认为应用0.25μg/kg艾贝宁不会影响拔管指针以及拔管时间，这与陈琦妮等[14]报道基本一致。

综上所述，小剂量艾贝宁用于全麻苏醒拔管期可维持患者的血流动力学稳定，镇痛、镇静效果更好，且不影响把关指针以及拔管时间，安全性较好，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴克宏.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管过程中的临床效果[J].北方药学，2011，8（6）：15.

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[6] 丁晶晶，徐金美，陈秋萍，等.国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究[J].南通大学学报（医学版），2010，30（4）：263-265.

[7] 顾玮玲.右美托咪啶在全身麻醉苏醒期气管拔管的应用[J].内蒙古中医药，2013，32（32）：75.

[8] 刘征宇，温蔚，雷恩骏，等.小剂量右美托咪啶应用于高龄患者全身麻醉的效果[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4935-4936.

[9] 徐凯，郑文泽，胡毅平，等.右美托咪定预防神经外科手术全麻苏醒期躁动的临床观察[J].重庆医学，2014（1）：120-121.

[10] 顾文义，方梅，王强，等.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管的临床效果[J].现代医药卫生，2013，29（1）：109-110.

[11] 戴双波，古妙宁，齐娟，等.右美托咪定对高血压患者全身麻醉拔管期RPP和PRQ的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（2）：125-127.

[12] 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.

[13] 董传珍，马华山，杨龙俊，等.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：290-291.

[14] 陈琦妮.不同剂量右美托咪定对全麻拔管患者的影响[J].广西医学，2014，（2）：265-266，272.

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数据以统计学软件SPSS18.0分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

观察组的血流动力学稳定性明显优于对照组，观察组T5时SBP、DBP、HR较T0时显著升高，而对照组T5及T6时均显著高于T0时（P<0.05）。见表1。

2.2 镇静、镇痛和BIS值

观察组T7、T8时OAA/S及BIS较T5时显著升高，而对照组T6～T8均显著升高（P<0.05）；两组T8时VDS均较T6时显著升高，但对照组变化更为明显（P<0.05）。观察组的镇静及镇痛效果优于对照组，BIS值稳定性优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 拔管情况

两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

在全身麻醉苏醒拔管期，受拔管、切口疼痛等因素的影响，可造成交感神经兴奋，导致患者发生血压升高、心率加快、心输出量增加、心肌收缩力以及心肌耗氧增加等一系列血流动力学异常变化[4-5]。尤其是在高龄、合并缺血性心脏病及高血压等患者中，更容易出现高血压危象以及心脏缺血等严重心血管不良事件，重则甚至威胁患者的生命[6]。本研究也显示，在拔管时以及拔管后5min及10min时，患者的DBP、SBP及HR均有升高的趋势。因气管吸痰以及拔管等均可对咽喉造成伤害性刺激，导致咽喉部交感神经反射而发生心血管反应，即可表现为心率加快以及血压升高等[7]。因此，维持全麻苏醒拔管期生命体征的平稳性，降低不良应激反应是全麻管理的重点问题。

艾贝宁具有镇痛、镇静、抗交感以及神经抑制作用等，用于临床麻醉具有重要意义[8]。目前，已有大量研究资料证实，艾贝宁所具有的镇静、镇痛以及交感神经抑制作用与α2-肾上腺素能受体分布存在紧密联系[9]。在人体组织之中，中枢神经系统、自主神经系统以及外周神经系统中广泛分布有α2-肾上腺素能受体，尤其是在由交感传入神经所支配的组织之中含量较高，例如血管平滑肌等[10]。α2-肾上腺素能受体在人体中以α2A、α2B、α2C以及α2D四种类型存在。戴双波等[11]认为，组织中α2A受体介导了艾贝宁的镇静以及阵痛作用，且其属于大脑中主要亚型，在抗伤害性感受、抗交感活动性以及镇静等多种生理功能中具有重要作用。α2A多分布在基底节、丘脑及其相关区域之外的大脑区域，尤其是在蓝斑等等密度区域具有存在较多。目前已经有大量研究证实，艾贝宁的主要镇静位点为蓝斑处，而脊髓后角的α2A受体则是艾贝宁的主要镇痛位点[12]。由此可见，艾贝宁主要是对蓝斑以及脊髓后角产生镇静以及镇痛效应而发挥作用。本研究结果显示，对照组在拔管后5min及10min时均存在明显血流动力学变化，且拔管后各时间点的镇静评分、BIS及疼痛评分均显著高于观察组，与顾文义等[10]报道一致，认为0.25μg/kg艾贝宁能够更好的维持血流动力学稳定，镇静及镇痛效果更好，且BIS与镇静评分之间的一致性较好。董传珍等[13]研究发现，在全麻手术患者中应用艾贝宁可减轻拔管期不良反应。从拔管指征来看，两组的睁眼时间、恢复自主呼吸时间、拔管时间、抬颈5s时间以及恢复定向力时间均无明显差异，认为应用0.25μg/kg艾贝宁不会影响拔管指针以及拔管时间，这与陈琦妮等[14]报道基本一致。

综上所述，小剂量艾贝宁用于全麻苏醒拔管期可维持患者的血流动力学稳定，镇痛、镇静效果更好，且不影响把关指针以及拔管时间，安全性较好，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴克宏.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管过程中的临床效果[J].北方药学，2011，8（6）：15.

[2] 彭英，彭兴甫，罗泽斌，等.右美托咪啶在原发性高血压病患者麻醉期间的临床应用[J].西部医学，2012，24（12）：2353-2355.

[3] 蒋宗滨，马相飞.疼痛的评估方法与临床应用新进展[C].2007年中华医学会麻醉学分会全国疼痛医学学术年会论文集，2007：56-58.

[4] 王根生，吕帅国.艾贝宁在神经外科手术患者全麻气管拔管过程中的应用[J].中国医学创新，2012，9（33）：56.

[5] 顾美蓉，张兆平，房宁宁，等.右美托咪定对全麻苏醒拔管期不良反应的影响[J].实用医学杂志，2012，28（6）：988-990.

[6] 丁晶晶，徐金美，陈秋萍，等.国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究[J].南通大学学报（医学版），2010，30（4）：263-265.

[7] 顾玮玲.右美托咪啶在全身麻醉苏醒期气管拔管的应用[J].内蒙古中医药，2013，32（32）：75.

[8] 刘征宇，温蔚，雷恩骏，等.小剂量右美托咪啶应用于高龄患者全身麻醉的效果[J].中国老年学杂志，2011，31（24）：4935-4936.

[9] 徐凯，郑文泽，胡毅平，等.右美托咪定预防神经外科手术全麻苏醒期躁动的临床观察[J].重庆医学，2014（1）：120-121.

[10] 顾文义，方梅，王强，等.艾贝宁用于全身麻醉患者气管拔管的临床效果[J].现代医药卫生，2013，29（1）：109-110.

[11] 戴双波，古妙宁，齐娟，等.右美托咪定对高血压患者全身麻醉拔管期RPP和PRQ的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（2）：125-127.

[12] 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.

[13] 董传珍，马华山，杨龙俊，等.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：290-291.

[14] 陈琦妮.不同剂量右美托咪定对全麻拔管患者的影响[J].广西医学，2014，（2）：265-266，272.

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