手术与非手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的疗效

沈迎春 邹德波

【摘 要】目的：探讨手术与非手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床效果。 方法：回顾性分析41例无骨折脱位型颈髓损伤病例，其中19例行非手术治疗，22例行手术治疗，比较两组患者治疗前后ASIA损害分级、JOA评分及神经功能改善情况，评价治疗效果。 结果：非手术组和手术组治疗后ASIA损害分级、JOA评分均较治疗前提高；手术组治疗后3月及12月时神经功能改善率分别为（40±21）%和（59±30）%，非手术组同期神经改善率为（26±13）%和（42±27）%，手术组比非手术组神经功能改善明显，差异具有显著性意义（P﹤0.05）。 结论：手术与非手术均能较好的治疗无骨折脱位型颈髓损伤，但手术治疗效果更为确切。

【关键词】无骨折脱位；颈髓损伤；治疗；疗效

【中图分类号】R651.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3472-02

The Clinical outcomes of Operative and non-operative Methods in the treatment of the

cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

SHEN Ying-chun， ZOU De-bo*

（ *Department of Spine， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Shandong University， Jinan 250014， P.R. China）

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical outcomes of operative and non-operative methods in the treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods：The total of 45 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation treated were retrospectively analyzed， including 21 patients treated non-operatively， 24 patients treated operatively. The ASIA impairment scale and JOA scores of the two groups were compared， clinical effects were observed. Results：The ASIA impairment scale and JOA scores of the non-operative and operative groups were improved significantly compared to those of non-treatment. The curative probability of nerve function of the operative group in 3 month and 12 month after treatment was （40±21）% and （59±30）% respectively， while those of non-operative group in the same time was （26±13）% and （42±27）% respectively. The operative group got better nerve function than that of the non-operative group， and the difference between the two groups was significant statistically. Conclusions：The methods of both operative and non-operative could get better clinical outcomes in the treatment of patients of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， however， the operation is preferable.

【key words】Non fracture or dislocation； Cervical spinal cord injury； Treatment； Clinical outcomes

近年來，由于交通事故等事件频发，颈椎颈髓损伤日益增多。随着影像学技术的发展，无骨折脱位型颈髓损伤已经能够被早期诊断和治疗，但目前对于治疗方法仍存有一定争论[1-2]。本文分析了我院自2007年5月至2012年5月间治疗的一组病例，对手术与非手术治疗及其效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集临床资料完整的无骨折脱位型颈髓损伤病例共41例。其中男性29例，女性12例；年龄20-66岁，平均47岁。受伤原因：车祸伤24例，高处坠落伤8例，重物砸伤5例，跌倒摔伤4例。按受力机制划分，过伸性损伤30例，屈曲性损伤11例。伤后至就诊时间为3小时-3周，随机分为两组，非手术治疗19例，手术治疗22例。随访12-35个月，平均17个月。

1.2 临床表现

患者在伤前均无神经系统症状，伤后出现颈髓损伤的临床表现。入院时表现为躯干和四肢不同程度的疼痛、麻木及感觉障碍、四肢肌张力增高、行走不稳、腱反射活跃、病理征阳性、大小便功能障碍等症状和体征。

1.3 影像学检查

X线表现：颈椎X线检查均无骨折及脱位征象。发育性颈椎管狭窄者10例，椎体后缘骨赘13例，颈椎后纵韧带骨化6例。颈椎动力位片显示节段性椎间不稳者8例。

磁共振（Magnetic resonance imaging， MRI）表现：颈椎管狭窄25例，颈椎后纵韧带骨化6例，颈椎黄韧带肥厚或骨化10例，急性颈椎间盘损伤所致椎间盘突出8例。损伤处颈髓肿胀增粗或受压变细，髓内信号出现异常。来自于颈髓腹侧的压迫23例，来自于腹背侧的压迫18例。

1.4 治疗方式

入院后临时给予颈领固定、甲强龙和甘露醇以保护颈椎，减轻颈髓炎症反应及水肿。非手术组给予持续颅骨牵引或颌枕带牵引2-3周，后行颈领固定3-9周，给予甲钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠营养神经，配合理疗、针灸，加强功能锻炼。手术组根据术前X线片、MRI确定手术方案：（1）前路单节段病变椎间盘切除+植骨+内固定术；（2）前路椎体次全切除+上、下节段椎间盘切除+植骨+内固定术；（3）后路椎管扩大成形+植骨术；（4）后路椎管扩大成形+植骨+内固定术。术后继续行颈领固定6-10周，并给予脱水剂、营养神经、功能锻炼等治疗。

1.5 脊髓损伤程度及恢复情况评定

按照美国脊髓损伤学会脊髓损害分级（ASIA impairment scale，AIS）和日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）关于颈髓损害的功能评分系统对两组患者治疗前后的脊髓功能进行分级和评分（表1，2）。两组病例均未包括AIS A级患者。神经功能改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。

1.6 统计学分析

2 结果

非手术组X线片复查与受伤时无明显变化。手术组顺利完成手术，影像学复查显示椎管容积扩大，未出现颈椎失稳、椎管再狭窄及内固定失败等情况。按照AIS分级，大部分患者脊髓功能显著改善（表1）。按照JOA脊髓功能評分系统，非手术组和手术组的脊髓功能均较术前显著改善，JOA评分升高（表2）。手术组治疗后3月及12月时神经功能改善率分别为（40±21）%和（59±30）%，非手术组同期神经功能改善率为（26±13）%和（42±27）%，手术组比非手术组神经功能改善明显，差异具有显著性意义（P﹤0.05）（表3）。

3 讨论

无骨折脱位型颈髓损伤的特点是受伤后X线检查未见颈椎的骨折与脱位，而患者却表现出颈髓损伤的症状体征。虽然X片未见明显异常，但颈椎结构常存有病理学改变，如椎间盘退变、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、颈椎管狭窄等情况。这时，颈椎管储备空间减少，颈髓直接与椎管壁相接触，缺少脑脊液缓冲应力的保护作用。瞬间外力作用时，前方的椎间盘及后方的黄韧带皱褶增厚均凸向椎管，椎管内有效空间进一步减少；此时颈髓松弛缩短而增粗，颈髓直接碰撞椎管壁结构，导致损伤。此外，致伤瞬间的高速度[3]及发生的椎体间微小滑移，也可能减少椎管的有效面积，加重对颈髓的打击。也有学者认为急性外伤性颈椎间盘突出是造成此类患者颈髓损伤的主要原因。

详细询问病史和全面体格检查，以便初步判断有无颈髓损伤。虽然没有骨折和脱位，但X线检查常能发现一些颈椎异常征象，如椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘、椎管矢状径变小、节段稳定性降低等，提示颈髓的某些部位可能发生损伤。MRI是诊断无骨折脱位型颈髓损伤的必备手段，其矢状面、冠状面和水平面的扫描能够详细的显示颈髓的致伤因素、损伤部位、受伤程度等，为选择治疗方案提供重要信息，并能初步预测治疗效果，具有不可替代的作用[4，5]。

目前对于无骨折脱位型颈髓损伤的治疗方案仍无统一意见。一些学者认为，外伤并没有造成颈椎解剖结构的损伤，保守治疗可使大部分患者得到不同程度的恢复；神经功能的改善程度，取决于致伤当时的脊髓损伤情况，而与受伤前后脊髓的受压程度无明显相关[6]，故主张保守治疗。Kawano[7]通过多中心前瞻性研究，将34例AIS B级和C级患者随机平均分为两组分别进行保守和手术治疗，结果发现两组治疗效果并无明显差别；在颈髓损伤的急性期，手术治疗并不比保守治疗具有优势。然而，国内大部分学者认为伤后应当手术治疗[8-10]，其原因如下：（1）无骨折脱位型颈髓损伤存在着如急性颈椎间盘损伤、椎间不稳等病理学改变，这些改变使颈椎稳定性降低，在受到外力作用下会继续损伤颈髓；（2）受伤后的颈髓出血水肿、直径增大，需要有较宽的空间进行缓冲；但由于颈椎管狭窄等因素限制了颈髓的膨胀，髓内压力较高，使颈髓静脉回流障碍，动脉受压缺血，继发颈髓缺血性损伤，可导致症状加重；（3）椎管内的其他异常，如椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等，持续压迫颈髓，并可能进一步造成损害。手术中去除颈髓的压迫，扩大椎管面积，可使髓内压力降低，血管重新开放，血液循环恢复，有利于脊髓功能的早期恢复。另外，重建颈椎序列及稳定性，从而减少再次损伤的可能。有学者将无骨折脱位型颈脊髓损伤分为三种类型，根据其不同的特点分别采用前路、后路或前后路联合等不同的手术方式[10]。Lenehan[11]分组比较了伤后24小时前、后手术减压椎管的治疗效果，结果发现急症手术组颈髓功能恢复显著，主张伤后尽早手术；他同时建议，对于神经缺损症状严重（AIS C）或是发育性颈椎管狭窄造成的脊髓持续性受压的患者，应当早期进行外科手术减压，而对于那些神经症状较轻（AIS D）的患者，可以观察治疗，并视神经功能恢复的情况来决定是否需要手术介入。Huang[12]等治疗了75例无骨折脱位型颈髓损伤病人，认为手术治疗和保守治疗在患者肢体肌力恢复和住院时间上具有显著差异，建议对伤后急性肢体肌力下降的患者进行手术治疗。笔者分组比较了无骨折脱位型颈髓损伤患者的治疗效果，非手术和手术治疗均使患者神经功能部分或全部恢复，但手术治疗组比非手术治疗组恢复快，恢复程度好，提示此类患者应当进行手术治疗。

综上所述，无骨折脱位型颈髓损伤患者大多存在颈椎管狭窄等病理学基础，保守治疗恢复较慢，可根据伤情选择手术治疗。通过及时、正确的治疗，无骨折脱位型颈髓损伤可取得令人满意的治疗效果。

参考文献

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