PBL与LBL相结合教学模式在胸外科临床实习教学中的应用

倪云峰，杨瑞鑫，汪 健，闫小龙，卢 强，谷仲平，姜 涛，李小飞 (第四军医大学唐都医院胸外科，西安 70038;第四军医大学学员一旅; 通讯作者)

胸外科是一门专业性及实践性都很强的高风险学科，因此在外科临床实习教学中是学生比较难掌握的一门学科，并且教学难度较大。目前我国医学高等教育的基础理论学习阶段仍以授课为基础的教学(lecture-based learning，LBL)模式为主，该教学模式以老师为中心，教学方式单调枯燥，缺乏互动性，限制了学生思维联想能力的发挥。以问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)是以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，倡导以学生为中心 、教师为引导的小组讨论式教学［1，2］。为了更好地激发医学生学习胸外科的兴趣，锻炼医学生分析问题能力和临床思维能力，第四军医大学第二附属医院胸外科在2008级本科学员的临床实习教学中进行了PBL与LBL相结合的教学模式的尝试与探索，探讨该教学模式的可行性。

1 研究对象与方法

1.1 对象 第四军医大学2008级五年制临床医疗专业96名学生，将学生随机分成两组，每组48人，实验组为PBL+LBL相结合的教学模式，对照组为传统的LBL教学模式。

1.2 课程设置 两组的课时总数相同，讲授内容均为第六版《外科学》中的肺癌及食管癌的内容。对照组采用传统教学法系统讲授，实验组采用的教学模式是:在前期理论学习时，教师针对专题内容采用LBL教学法讲授理论知识，随后与PBL教学法相结合。PBL教学法具体实施方案:第一次讨论课上，教授首先介绍患者发病情况、病情进展及病情的转归，进而提出相应的问题加以讨论。第一次讨论课结束后的3天内，学生可以通过查阅书本、图书馆及网络等学习媒体对此病例的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等内容进行自学。第二次讨论课对该病例中的患者各项辅助检查结果提出问题，由学生讨论某一症状或体征的生理或解剖基础，分析病理生理改变的机制。第二次讨论课结束后的3天内，学生再围绕治疗后的结果及病情变化进行自学。在第三次讨论会上主要针对患者的疗效、出院后康复治疗、医生的关怀职责等进行讨论并提出随访计划。

1.3 考核和评估

1.3.1 考试方式和内容 两组的成绩组成方法相同:理论考试成绩占70%，临床问题综述占30%。两组的考试方式相同，理论考试均为闭卷考试，两组试卷相同，均由名词解释、选择题、判断题、简答题、病例分析组成。临床问题综述限时开卷考试，方式为利用已学过的知识通过检索文献撰写一篇综述。

1.3.2 评价方法 理论考试根据标准答案统一评阅，临床问题综述制定统一的评价内容和评价标准，由固定的3名老师评阅。

1.3.3 学生满意度反馈 通过问卷的形式调查学生对LBL或PBL+LBL教学模式的教学目的及授课方式满意度。

1.3.4 统计分析 每份评价结果用Excel 2003录入计算机，用SPSS17.0统计软件，采用两样本t检验的方法进行统计学分析，当P＜0.05时有统计学差异。采用平均分和标准差描述成绩的集中和离散趋势。

2 结果

2.1 基础理论考试及临床问题综合测试成绩比较2008级五年制医疗专业学生在结束胸外科临床实习后进行基础理论考试及临床问题综合测试。基础理论试题出自第六版《外科学》中的肺癌及食管癌章节的内容，试题答案均在书本上有明确答案。临床问题综合测试题主要测试学生对疾病的临床分析能力，书本上无现成答案。两组学生理论考试及临床问题综合测试的结果显示两组的基础理论考试成绩差异无统计学意义，而临床问题综合测试的成绩有显著性差异，PBL+LBL组学生的该项测试成绩优于LBL组(表1)。

表1 2008级五年制医疗专业学生胸外科实习考试成绩(分)

2.2 学生满意度反馈 2008级五年制医疗专业学生对LBL及PBL+LBL不同教学模式的满意度反馈结果(表2)。

表2 教学总体评价反馈 (%)

3 讨论

目前我国医学高等教育的基础理论学习阶段仍以LBL模式为主，其特点是以教师为主体，以讲课为中心，采用规范系统的文字、音像教材为媒体，以应试教育为主导。该教学模式中学生的主体地位不突出，教学方式单调枯燥，缺乏互动性，限制了学生思维联想能力的发挥。尤其是学生在完成理论学习后，在随后的临床实习中不能灵活运用所学的理论知识去解决实际问题，影响了学生的临床实习效果。

PBL教学法是基于以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创［3］。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主。PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。基于PBL教学法较传统教学法的优势，PBL教学法已在全世界多数医学院校推广使用，并且获得了较满意的教学成效［4－8］。

因为PBL教学法是以临床问题为中心进行教学，因此它打破了传统授课的完整性，有时会出现知识点的遗漏，学生在接受知识的全面性和系统性方面有所不足。为了弥补PBL教学法在教学中知识传输的不完整性，我们将传统的LBL教学法与PBL教学法进行整合。在PBL教学开始前，先进行LBL教学。本研究中，LBL教学模式组与PBL+LBL教学模式组的基础理论考试成绩无统计学差异，而基础理论考试很大程度反映了教学知识传输的完成性，说明PBL+LBL教学模式较好地做到了知识传输的完整性。本研究还发现，在临床综合分析能力方面，PBL+LBL教学模式组的学生在临床问题综合分析测试中的成绩明显优于LBL教学模式组，说明PBL+LBL模式可以有效提高学生对临床问题的综合分析能力，使学生将书本的理论知识与临床实际进行了有效的结合，为学生将来的临床工作打下了坚实的基础。

综上，PBL联合LBL的教学模式不仅有利于学生掌握知识的完整性及系统性，而且更加有利于学生对临床问题的综合分析能力的培养，有利于学生全面素质的提高。因此，PBL联合LBL教学模式在胸外科临床实习教学中是值得推广的一种教学模式。

［1］李泽生，冼利青.麦克玛斯特大学“问题学习法”［J］.复旦教育论坛，2003，1(3):85 －88.

［2］Barrows HS，Tamblyn RM.The portable patient problem pack:a problem-based learning unit［J］.J Med Educ，1977，52(12):1002－1004.

［3］Barrows HS.The essentials of problem-based learning［J］.J D-ent Educ，1998，62:630 －633.

［4］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18(1):1 －9.

［5］Koh GC，Khoo HE，Wong ML，et al.The effects of problembased learning during medical school on physician competency:A systematic review［J］.CMAJ，2008，178(1):34 －41.

［6］Schmidt HG，Vermeulen L，vander Molen HT.Long-term effects of problem-based learning:A comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school［J］.Med Educ，2006，40(6):562 －567.

［7］McManus IC，Elder AT，de Champlain A，et al.Graduates of different UK medical schools show substantial differences in performance on MRCP(UK)Part 1，Part 2 and PACES examinations［J］.BMC Med，2008，6:5.

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