提升医生整体观迫在眉睫——中国工程院院士樊代明谈我国医学发展的“分”与“合”

陈广晶

16世纪末，荷兰人安东尼·凡·列文虎克将显微镜首次用于观察细胞，从此，西医学一步一步走向微观，学科划分日益走向细化，最初的基础医学，进一步细化出系统、器官组织，细胞；临床医学细化二级学科（内科、外科、专科）、三级学科（消化科、血液科、心脏科、骨科等），甚至在三级分科之下又有更细的划分。不断细致的分科促进了医学事业的快速发展，也使医生越来越缺乏整体观念。随着医生们在专业化道路上越走越远，由此引发的问题也日益凸显。日前，第四军医大学原校长、中国工程院院士樊代明就提升医生整体观的迫切性等问题谈了自己的看法。

“分久必合”是自然规律

每次谈到医学的“分”与“合”，第四军医大学原校长、中国工程院院士樊代明总是会从人类医学三千年的发展史说起。樊代明说，人类发展初期，人们日出而作日落而息，忙忙碌碌一整天，还是食不果腹、衣不蔽体。在不断的实践、失败、再实践、再失败中渐渐发现一些医疗经验，比如吃什么补什么：吃肝补肝、吃肾补肾、吃尾巴补全身。又经过了漫长的发展过程，逐渐形成了基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《伤寒杂病论》、药学的《神农本草经》等经典医学著作，出现了华佗、扁鹊、张仲景等医学大家，后来经验越集越精到，知识越集越丰富，有绝技绝活的名医越来越多，就形成了较为系统的传统中医学。西医发展的过程前一部分与我国类似，转折点在16世纪末，荷兰人列文虎克第一次将显微镜用于观察细胞，从此西医学开始向微观发展，逐渐形成了今天越来越细的学科分化，樊代明认为，世界医学这三千年的发展历史概括起来，就是一个“分久必合，合久必分”、“螺旋上升，波浪前行”的过程。

▲插画/张珍珍

“看病”还是“看病人”

医学分科细了到底好不好？樊代明认为，有好的方面。他举例说：“原来中华医学会只有一个消化病分会，主任委员只有一个，我老师当了，我就当不成了，我曾经连续申请了三次，7年都没批准。后来，很多三级学科又细分了，比如消化内科又分为胃肠、肝病、肛肠、胰病等科，于是中华医学会又设立了很多分会，肝病分会成立以后，我就当选了肝病分会的主任委员，而且还连任了。再比如，从前全国只有一本《中华消化杂志》，全国的医生都在这本书上发表论文，很多医生排很久都排不到，都没积极性了。分科更细以后就不同了，不但有《中华消化杂志》，还有《中华消化内镜杂志》、《中华肝病杂志》、《中华胰病杂志》……医生有更多的机会发表文章，也有更多的机会了解行业的发展。”樊代明说，分科使医生更专注，也更专业，这是好的方面，但是必须认识到，它也有不好的一面，带来了很多问题。

樊代明说：“我经常说国外医生看的是病人，国内的医生看的病，把人给丢了，只管把病治好，别的就不管了。”他继续解释说，现在临床分科越来越细，医生的整体观念也在逐渐消失。年纪大一点的医生还好，年轻的医生只知道“四级”学科的专门知识，只知道人体的一个局部，患者在他们眼中自觉不自觉地都变成了器官，在诊疗中只能关注“自管”的器官，缺乏“大局”意识，治疗某一种病变时，不知道是否会给其他器官带来伤害，或者不知道会给其他器官带来怎样的伤害，于是往往一面治疗某一器官的疾病做“好事”，一面又在破坏其他器官做“坏事”。

以癌症病人为例，现在很多医生只关心如何杀死癌细胞，往往对患者进行大量的化疗、放疗等治疗方法，“杀敌一千自伤八百”，癌细胞是全杀死了，病人也死了。而实际上，癌症患者“带瘤生存”的例子也是存在的。樊代明在各种场合不断强调，“癌症病人”应该理解为“得了癌症的人”，而不是“人得了癌症”，同一个癌，人不同结果也会不同。

一位病人需要做心脏搭桥手术，经过一段时间的治疗，心脏问题解决了，肝脏却出了问题。原来，这位病人是某医学院校的领导，为关心或重视起见，每个学科的主任教授去看他都从自己学科角度给出一些专业意见，推荐一种药做预防之用，结果这位领导每天要吃近20片药，得了肝功能障碍，幸好及时发现停了药，否则可能还会有生命危险。樊代明认为，这是医生缺乏整体观以后，很容易出现情况。他说，每个科室的医生根据自己的专业知识，给病人开具处方，都有自己的道理，但是如果这个病人有两三种病，由两三位医生来负责治疗，单独开具两三个处方，就会有很多药，把这些药放进一个杯子，再加上水，那是什么东西？能治病吗？

此外，这种对“人”的忽视也表现在只重视躯体治疗。健康不仅仅是身体健康，也包括心理健康，这是近年来大家公认的事，但是长期以来，临床实践中，躯体的治疗和心理的治疗都是分开的，这对疾病的有效治疗很不利。樊代明说：“比如一个人跳楼自杀，没有丧命，但是摔断了腿，那医生是不是帮他接上骨头就可以了？如果不解开这个人的心结，恐怕他还是会想方设法自杀。”即便在日常的诊疗中，也应该关注患者心理的变化及其对治疗效果的影响，樊代明在临床实践中发现，30%～40%的消化系统疾病是心理问题造成的，而器质性疾病造成的心理障碍往往比疾病本身更具危害性。他说，如果不把心理和躯体的治疗结合起来，恐怕有再多的医生也没有用。

缺乏整体观易造成误诊

樊代明曾诊断出世界第14例、我国首例嗜红细胞性淋巴瘤和世界第8例、我国首例胰管、胆管血管瘘并上消化道频繁出血，这两种病的症状都具有很大的迷惑性。嗜红细胞性淋巴瘤几乎没有症状，而胰管、胆管血管瘘并上消化道频繁出血则一度被误认为是其他消化器官出血，还做了切除手术。樊代明说，症状是反映疾病的表现、严重程度及进展转归的重要标志，但是并不等于疾病本身，头疼也许不是头的问题，脚疼也可能是其他器官的病变引起的，需要从整体角度来考虑病变，不能简单地从症状判断。樊代明经常说，一个患者有很多症状，从症状一到症状八，好的医生可能只抓住了一个症状，其他的都不管，就把病治好了；缺乏整体观的医生从症状一到症状八把症状一个一个都消灭了，但是病人却死了。

原本检验、影像、病理等临床辅助检查对于临床医学的发展和常规诊疗实践起着非常重要的作用，一定程度上促进了现代医学的快速发展，催生了现代医院，但是，现在的医生已经越来越依赖检验结果，过分相信机器，遗忘了“望闻问切”等传统的诊疗方法。樊代明说，现在很多医生都是“宁可错查三千，不愿漏查一项”，一方面是“检不出什么指标升高，看不见什么异常阴影，查不到什么异常细胞”，那就不是病；另一方面是“检出什么异常指标，看见什么异常阴影，查到什么异常细胞”，那就一定是病。一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。甚至有些极端的情况，连患者自己都知道是骨折了，医生却不肯去看患者，非要看X光片。检查结果就一定可信吗？樊代明说，医学上没有绝对值，准确率是100%或0%的检验方法都是有问题的，而且人的情况也是千差万别，“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生，迷信检查结果很容易造成误诊。

“分”已经到了尽头

医生缺乏整体观还造成了对护理的长期忽视、中西医长期对峙、重治疗轻预防等问题。樊代明院士总结了医学分科过细造成医生缺乏整体观给医学带来的不良影响及其他当前中国医学界存在的问题，写成《整合医学初探》一文，发表在2012年第十二、十三期的《中华医学信息导报》上。文章总结了分科过细的九大恶果，包括患者成了器官、疾病成了症状、临床成了检验、医师成了药师、心理与躯体分离、医疗护理配合不佳、西医中医相互抵触、重治疗轻预防、城乡医疗水平差距拉大，同时详细阐述了樊代明院士近年来的研究重点之一——整合医学（Holistic Integrated Medicine，HIM）理论的研究重点及如何加快其在实践中的推进等问题。

尽管目前整合医学还不能被包括自己女儿在内的很多业内人士所接受，樊代明还是坚信自己的选择，他多次将这一理论带到在课堂、校园礼堂和各种政治、学术讨论会等场合，并在实践中应用，希望可以推进医学事业的进一步发展。他在文章中写道：“医学分科越来越细，对于医疗技术的发展和医生水平的提高确实也带来了前所未有的进步。但随着生活方式的改变和疾病谱的变化，‘分’已经到了尽头，靠无限的‘分’已经解决不了医疗存在的现实问题。不解决好这个难题，现代医学的发展不仅会严重受阻，而且有可能走入歧途。” 他在演讲中疾呼，如果再不发展整合医学，提升医生的整体观，那么以后中国将只有专家没有医生，只有人看症状而没有人看疾病了！