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幽门螺杆菌耐药情况分析

2014-10-17罗昭逊杨国珍孙朝琴

中国医药导报 2014年20期
关键词:阿莫西林克拉甲硝唑

罗昭逊 莫 非 杨国珍 张 姝 张 然 孙朝琴 袁 竺

贵阳医学院医学检验学院,贵州贵阳 550004

幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)是一种单极、多鞭毛、末端钝圆的革兰阴性螺杆菌,为胃部常见致病菌,其致病性与毒力性均很强。目前研究认为,Hp感染是慢性活动性胃炎和消化性溃疡的主要病因,与胃癌、MALT淋巴瘤的发生密切相关。据文献报道,全世界超过50%的人有Hp感染,Hp感染在我国分布广泛,感染率为40%~90%,多数地区为50%左右,平均感染率为59%[1]。Hp的根除有助于溃疡愈合,可降低胃癌发生的危险性,延缓MALT淋巴瘤的进程,因此,Hp感染的治疗一直是胃肠病领域的研究焦点之一。Hp根除治疗一般采用联合用药,即质子泵抑制剂PPI或铋剂,联合应用2种抗生素。但随着抗生素的广泛应用和Hp根除治疗的普遍开展,Hp对常用抗生素的耐药率呈现逐年上升趋势。目前治疗Hp常用的抗生素包括硝基咪唑类、大环内酯类、青霉素类、四环素类以及喹诺酮、硝基呋喃、利福霉素类,并且各地所报道的各药物耐药率存在较大差异。为了初步了解Hp的感染情况及对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素的耐药情况,本实验对收集的580例胃黏膜标本进行Hp培养,并对Hp临床分离株进行上述5种抗生素敏感性实验。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1 菌株来源 Hp临床菌株均分离自2012年1月~2013年1月贵阳医学院附属医院消化科就诊并经病理诊断为胃溃疡、胃炎患者共580例,利用胃镜活检钳采集患者胃窦部黏膜,进行Hp培养,菌株经尿素酶实验、过氧化氢酶实验和Hp快速诊断实验进行鉴定。Hp菌株ATCC700392、ATCC700824购买于ATCC。由贵阳医学检验学院实验教学中心保存。

1.1.2 主要试剂 幽门螺杆菌快速尿素酶试纸(杭州天和微生物试剂有限公司);甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林、四环素E-test试纸条(瑞典ABBiodisk公司),万古霉素(批号为:V2002,纯度 98%,规格 100mg,美国 Sigma);两性霉素(批号为:A9528,纯度 98%,规格 100 mg,美国 Sigma);多粘霉素(批号为:S0414,纯度 98%,规格 25 mg,美国 Sigma);TMP(批号为:T7883,纯度98%,规格1 g,美国Sigma),哥伦比亚琼脂(英国OXOID公司);脱纤维羊血(广州蕊特生物科技有限公司);

1.3 方法

1.3.1 细菌分离培养和鉴定 取行电子胃镜检查患者的胃窦部胃黏膜组织标本,放入装有预冷脑心浸液无菌离心管中,经研磨后利用Hp快速尿素酶实验进行筛选,阳性者接种于哥伦比亚琼脂血平板37℃微需氧袋培养72~96 h后,经革兰染色镜检和过氧化氢酶实验、氧化酶试验、尿素酶试验鉴定为Hp后,进行增菌及传代培养[2-3]。

1.3.2 药敏试验 将临床株Hp用无菌营养肉汤配制成109cfu/mL浓度的悬液,均匀涂布于含有10%脱脂羊血哥伦比亚血琼脂平板,待干后贴上E-test试纸条(甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素;左氧氟沙星、四环素),孵育2 d后观察Hp对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星和四环素的抑菌情况,抑菌环和试条交界处的刻度即为最低抑菌浓度值(MIC)。甲硝唑>32 μg/mL;阿莫西林>8 μg/mL;克拉霉素>2 μg/mL;左氧氟沙星>2 μg/mL;四环素 2 μg/mL 判定为耐药[4-5]。

2 结果

2.1 Hp的培养结果

580例患者中Hp感染阳性为334例,检出率为57.6%,其中经分离培养得到的313株为无色透明,针尖样细小,表面光滑湿润的Hp典型的菌落形态,经革兰染色镜检呈阴性,菌体细长弯曲呈螺形,S型或海鸥型,过氧化氢酶实验、氧化酶实验及尿素酶实验均为阳性,Hp培养阳性率为54.0%(313/580)。另外21例胃黏膜标本虽鉴定为培养Hp阳性,但有其他细菌污染,未能分离出Hp单个菌落,未能做药敏实验。

2.2 Hp对5种抗生素的药敏结果

Hp对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素的耐药率分别为 87.2%,25.5%,8.5%,46.8%,23.4%。见表1。

表1 313株Hp对5种抗生素的耐药情况[n(%)]

3 讨论

自20世纪80年代国外学者从胃黏膜活检组织中分离出Hp以来,大量研究证实Hp不但是人慢性活动性胃炎及胃-十二指肠溃疡的主要致病因素,而且与MALT淋巴瘤和胃癌的发生也密切相关,1994年被国际癌症研究机构(IRAC/WHO)明确为Ⅰ类人胃癌致癌原。因此根除Hp是预防Hp相关性疾病的主要措施。Hp的流行情况常随着经济发展状况、居住条件、饮食卫生等社会因素而变化,一般而言,经济发达的地区感染率往往低于发展中国家。本研究对580例患者胃镜检查胃黏膜标本进行Hp培养,其阳性率为54.0%,与张玲霞等[6]报道Hp培养阳性率(52%)相近。胃黏膜标本培养Hp阳性检出率远远低于血清学调查的检出率,可能是由于血清学方法因其抗体水平受到一些因素的影响,如感染后抗体水平阳性可持续较长时间,而Hp的培养还与标本取材部位、培养条件等有关。

目前临床多采用质子泵抑制剂(PPI)联合2种抗生素的三联疗法为一线根除Hp方案,常用抗生素包括阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素等,在一线治疗失败后进行补救治疗中选用四环素和左氧氟沙星等药物。随着抗生素的广泛应用,Hp耐药率也在逐渐上升,并呈现出地区差异。

甲硝唑具有高效的杀菌作用,而且其作用不受胃酸的影响,价格便宜,因此成为治疗Hp感染的首选药物。但是由于甲硝唑的广泛使用,其耐药菌株日益增多,耐药率逐年上升。2005年西安地区37株Hp对甲硝唑耐药率为81.08%[7]。张晓光等[8]对广州地区人群的耐药情况研究显示,甲硝唑的耐药率为51.8%。本研究分离的313株Hp对甲硝唑的耐药率高达为87.2%。当甲硝唑耐药率达40%时,Hp的根除率会显著下降,提示贵阳医学院附属医院Hp对甲硝唑的耐药率已达到较高水平而应引起临床的注意。

阿莫西林是一种β-内酰胺类药物,阿莫西林可专一性地与细菌内膜上的靶蛋白PBPs(青霉素结合蛋白)结合,抑制肽聚糖的合成,从而发挥杀菌作用。阿莫西林由于杀菌能力强,且与克拉霉素的联合应用可以降低克拉霉素的耐药性,因此阿莫西林成为根除Hp治疗的良好药物之一。本组资料显示,贵阳医学院附属医院Hp对阿莫西林的耐药率高达25.5%,普遍高于其他地区。克拉霉素的耐药率各地报道不尽相同,北京、上海、广东对克拉霉素耐药率分别15.7%、10%、6.1%[9-11]。本研究克拉霉素的耐药率为8.5%,与全国各地情况基本一致,提示贵阳医学院附属医院在治疗Hp感染时可选用PPsAC(PPI联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法)作为治疗方案。

左氧氟沙星属于喹诺酮类药物,具有杀菌作用,通过抑制DNA旋转酶(一种由gyrA、gyrB分别编码A、B亚单位的四聚体,具催化DNA负性超螺旋的作用)而起作用。有研究表明左氧氟沙星有较好的抗Hp作用,耐药率较低,且对克拉霉素和甲硝唑耐药的Hp仍保持抗菌活性,可作为克拉霉素的替代药物[12]。我国各地区Hp左氧氟沙星耐药情况也有差异,北京为 29.1%[9],上海为3.8%[10]。在本研究中有147例左氧氟沙星耐药,耐药率达到46.8%,高于其他地区。可能由于贵阳医学院附属医院喹诺酮类药物使用较广泛有关。

四环素为广谱抗生素,20世纪90年代初美国学者使用四环素、铋剂、甲硝唑根除Hp,随后国外有较多关于四环素对Hp根治疗效的研究,并与铋剂、PPI、甲硝唑组成的四联疗法作为二线治疗方案。四环素近年来作为替代药物用于Hp的根除治疗,其耐药情况较少见到报道,平均在5%左右[13]。本研究发现Hp对四环素的耐药率为23.4%,相比其他地区较为严重。因此,贵阳医学院附属医院在治疗Hp感染前应进行抗生素敏感性实验,做好耐药性检测。

通过幽门螺杆菌培养及对5种抗生素的药物敏感试验,发现贵阳医学院附属医院幽门螺杆菌对甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、四环素的耐药率高于全国其他地区,对克拉霉素有较好的抗菌活性,提示克拉霉素可以成为Hp补救治疗的理想药物之一。对于治疗方案的选择,应以患者情况为依据,在了解各种治疗方察的利弊后加以取舍。有条件的情况下,治疗前应进行抗生素敏感性试验,避免使用Hp耐药的抗生素[14-16]。重视幽门螺杆菌培养,定期进行耐药性监测,对临床合理选用抗生素,提高根除率,降低复发率,减少耐药菌株的产生有着十分重要的意义。

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