幽门螺杆菌耐药情况分析

罗昭逊 莫 非 杨国珍 张 姝 张 然 孙朝琴 袁 竺

贵阳医学院医学检验学院，贵州贵阳 550004

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆的革兰阴性螺杆菌，为胃部常见致病菌，其致病性与毒力性均很强。目前研究认为，Hp感染是慢性活动性胃炎和消化性溃疡的主要病因，与胃癌、MALT淋巴瘤的发生密切相关。据文献报道，全世界超过50%的人有Hp感染，Hp感染在我国分布广泛，感染率为40%～90%，多数地区为50%左右，平均感染率为59%[1]。Hp的根除有助于溃疡愈合，可降低胃癌发生的危险性，延缓MALT淋巴瘤的进程，因此，Hp感染的治疗一直是胃肠病领域的研究焦点之一。Hp根除治疗一般采用联合用药，即质子泵抑制剂PPI或铋剂，联合应用2种抗生素。但随着抗生素的广泛应用和Hp根除治疗的普遍开展，Hp对常用抗生素的耐药率呈现逐年上升趋势。目前治疗Hp常用的抗生素包括硝基咪唑类、大环内酯类、青霉素类、四环素类以及喹诺酮、硝基呋喃、利福霉素类，并且各地所报道的各药物耐药率存在较大差异。为了初步了解Hp的感染情况及对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素的耐药情况，本实验对收集的580例胃黏膜标本进行Hp培养，并对Hp临床分离株进行上述5种抗生素敏感性实验。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1 菌株来源 Hp临床菌株均分离自2012年1月～2013年1月贵阳医学院附属医院消化科就诊并经病理诊断为胃溃疡、胃炎患者共580例，利用胃镜活检钳采集患者胃窦部黏膜，进行Hp培养，菌株经尿素酶实验、过氧化氢酶实验和Hp快速诊断实验进行鉴定。Hp菌株ATCC700392、ATCC700824购买于ATCC。由贵阳医学检验学院实验教学中心保存。

1.1.2 主要试剂 幽门螺杆菌快速尿素酶试纸（杭州天和微生物试剂有限公司）；甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林、四环素E-test试纸条（瑞典ABBiodisk公司），万古霉素（批号为：V2002，纯度 98%，规格 100mg，美国 Sigma）；两性霉素（批号为：A9528，纯度 98%，规格 100 mg，美国 Sigma）；多粘霉素（批号为：S0414，纯度 98%，规格 25 mg，美国 Sigma）；TMP（批号为：T7883，纯度98%，规格1 g，美国Sigma），哥伦比亚琼脂（英国OXOID公司）；脱纤维羊血（广州蕊特生物科技有限公司）；

1.3 方法

1.3.1 细菌分离培养和鉴定 取行电子胃镜检查患者的胃窦部胃黏膜组织标本，放入装有预冷脑心浸液无菌离心管中，经研磨后利用Hp快速尿素酶实验进行筛选，阳性者接种于哥伦比亚琼脂血平板37℃微需氧袋培养72～96 h后，经革兰染色镜检和过氧化氢酶实验、氧化酶试验、尿素酶试验鉴定为Hp后，进行增菌及传代培养[2-3]。

1.3.2 药敏试验 将临床株Hp用无菌营养肉汤配制成109cfu/mL浓度的悬液，均匀涂布于含有10%脱脂羊血哥伦比亚血琼脂平板，待干后贴上E-test试纸条（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素；左氧氟沙星、四环素），孵育2 d后观察Hp对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星和四环素的抑菌情况，抑菌环和试条交界处的刻度即为最低抑菌浓度值（MIC）。甲硝唑＞32 μg/mL；阿莫西林＞8 μg/mL；克拉霉素＞2 μg/mL；左氧氟沙星＞2 μg/mL；四环素 2 μg/mL 判定为耐药[4-5]。

2 结果

2.1 Hp的培养结果

580例患者中Hp感染阳性为334例，检出率为57.6%，其中经分离培养得到的313株为无色透明，针尖样细小，表面光滑湿润的Hp典型的菌落形态，经革兰染色镜检呈阴性，菌体细长弯曲呈螺形，S型或海鸥型，过氧化氢酶实验、氧化酶实验及尿素酶实验均为阳性，Hp培养阳性率为54.0%（313/580）。另外21例胃黏膜标本虽鉴定为培养Hp阳性，但有其他细菌污染，未能分离出Hp单个菌落，未能做药敏实验。

2.2 Hp对5种抗生素的药敏结果

Hp对甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素的耐药率分别为 87.2%，25.5%，8.5%，46.8%，23.4%。见表1。

表1 313株Hp对5种抗生素的耐药情况[n（%）]

3 讨论

自20世纪80年代国外学者从胃黏膜活检组织中分离出Hp以来，大量研究证实Hp不但是人慢性活动性胃炎及胃-十二指肠溃疡的主要致病因素，而且与MALT淋巴瘤和胃癌的发生也密切相关，1994年被国际癌症研究机构（IRAC/WHO）明确为Ⅰ类人胃癌致癌原。因此根除Hp是预防Hp相关性疾病的主要措施。Hp的流行情况常随着经济发展状况、居住条件、饮食卫生等社会因素而变化，一般而言，经济发达的地区感染率往往低于发展中国家。本研究对580例患者胃镜检查胃黏膜标本进行Hp培养，其阳性率为54.0%，与张玲霞等[6]报道Hp培养阳性率（52%）相近。胃黏膜标本培养Hp阳性检出率远远低于血清学调查的检出率，可能是由于血清学方法因其抗体水平受到一些因素的影响，如感染后抗体水平阳性可持续较长时间，而Hp的培养还与标本取材部位、培养条件等有关。

目前临床多采用质子泵抑制剂（PPI）联合2种抗生素的三联疗法为一线根除Hp方案，常用抗生素包括阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素等，在一线治疗失败后进行补救治疗中选用四环素和左氧氟沙星等药物。随着抗生素的广泛应用，Hp耐药率也在逐渐上升，并呈现出地区差异。

甲硝唑具有高效的杀菌作用，而且其作用不受胃酸的影响，价格便宜，因此成为治疗Hp感染的首选药物。但是由于甲硝唑的广泛使用，其耐药菌株日益增多，耐药率逐年上升。2005年西安地区37株Hp对甲硝唑耐药率为81.08%[7]。张晓光等[8]对广州地区人群的耐药情况研究显示，甲硝唑的耐药率为51.8%。本研究分离的313株Hp对甲硝唑的耐药率高达为87.2%。当甲硝唑耐药率达40%时，Hp的根除率会显著下降，提示贵阳医学院附属医院Hp对甲硝唑的耐药率已达到较高水平而应引起临床的注意。

阿莫西林是一种β-内酰胺类药物，阿莫西林可专一性地与细菌内膜上的靶蛋白PBPs（青霉素结合蛋白）结合，抑制肽聚糖的合成，从而发挥杀菌作用。阿莫西林由于杀菌能力强，且与克拉霉素的联合应用可以降低克拉霉素的耐药性，因此阿莫西林成为根除Hp治疗的良好药物之一。本组资料显示，贵阳医学院附属医院Hp对阿莫西林的耐药率高达25.5%，普遍高于其他地区。克拉霉素的耐药率各地报道不尽相同，北京、上海、广东对克拉霉素耐药率分别15.7%、10%、6.1%[9-11]。本研究克拉霉素的耐药率为8.5%，与全国各地情况基本一致，提示贵阳医学院附属医院在治疗Hp感染时可选用PPsAC（PPI联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法）作为治疗方案。

左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，具有杀菌作用，通过抑制DNA旋转酶（一种由gyrA、gyrB分别编码A、B亚单位的四聚体，具催化DNA负性超螺旋的作用）而起作用。有研究表明左氧氟沙星有较好的抗Hp作用，耐药率较低，且对克拉霉素和甲硝唑耐药的Hp仍保持抗菌活性，可作为克拉霉素的替代药物[12]。我国各地区Hp左氧氟沙星耐药情况也有差异，北京为 29.1%[9]，上海为3.8%[10]。在本研究中有147例左氧氟沙星耐药，耐药率达到46.8%，高于其他地区。可能由于贵阳医学院附属医院喹诺酮类药物使用较广泛有关。

四环素为广谱抗生素，20世纪90年代初美国学者使用四环素、铋剂、甲硝唑根除Hp，随后国外有较多关于四环素对Hp根治疗效的研究，并与铋剂、PPI、甲硝唑组成的四联疗法作为二线治疗方案。四环素近年来作为替代药物用于Hp的根除治疗，其耐药情况较少见到报道，平均在5%左右[13]。本研究发现Hp对四环素的耐药率为23.4%，相比其他地区较为严重。因此，贵阳医学院附属医院在治疗Hp感染前应进行抗生素敏感性实验，做好耐药性检测。

通过幽门螺杆菌培养及对5种抗生素的药物敏感试验，发现贵阳医学院附属医院幽门螺杆菌对甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、四环素的耐药率高于全国其他地区，对克拉霉素有较好的抗菌活性，提示克拉霉素可以成为Hp补救治疗的理想药物之一。对于治疗方案的选择，应以患者情况为依据，在了解各种治疗方察的利弊后加以取舍。有条件的情况下，治疗前应进行抗生素敏感性试验，避免使用Hp耐药的抗生素[14-16]。重视幽门螺杆菌培养，定期进行耐药性监测，对临床合理选用抗生素，提高根除率，降低复发率，减少耐药菌株的产生有着十分重要的意义。

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